Коронароангиография — золотой стандарт в диагностике ибс

Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов

(Ежегодная смертность > 3% в год, в среднем 5,25% в год).1.    Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса 2.    Высокий риск по данным велоэргометрии/тредмил-теста: 

a)    Для тредмил-теста — критерии высокого риска по диаграмме Duke Treadmill score.b)    Глубокая депрессия сегмента ST ишемического типа (> 2 мм), возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.c)    Депрессия сегмента ST во множественных отведениях, возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.d)    Длительно сохраняющаяся ишемия после прекращения нагрузки (> 5 минут).f)    Депрессия сегмента ST или ангинозный приступ, сопровождающиеся падением систолического АД ниже исходного на 10 мм рт. ст. и более.g)    При проведении теста спровоцирована фибрилляция желудочков, устойчивая мономорфная или неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия. 

3.    Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса 4.    Стресс-индуцированный большой дефект перфузии при сцинтиграфии миокарда (особенно передний).5.    Стресс-индуцированные множественные дефекты перфузии средних размеров при сцинтиграфии миокарда.6.    Большой, фиксированный перфузионный дефект с дилятацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201.7.    Стресс-индуцированный дефект средних размеров с дилятацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201.8.    Эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции левого желудочка (включающие более 2 сегментов), развивающиеся на низких дозах добутамина (≤10 мг/кгˉ¹/минˉ¹) или при ЧСС 9.    Стресс-эхокардиографические признаки обширной ишемии миокарда.

Фармакологическая оценка спазма коронарных артерий

Среди имеющихся тестов, выявляющих наличие коронарного спазма, наиболее часто используются провокационные тесты с ацетилхолином или тест с гипервентиляцией. Для увеличения достоверности теста, нитраты и  антагонисты кальциевых каналов отменяются как минимум за 48 часов до проведения исследования 

Абсолютные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены  данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).

Относительные показания

1.    Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.2.    После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.

Ошибки при коронарной ангиографии

Покадровая оценка, многопроекционная съемка сосуда с определением всех проксимальных, средних и дистальных сегментов артерии и ее ветвей, хорошее качество ангиограмм, опытный взгляд специалиста помогают избежать ошибок при проведении и интерпретации данных КАГ.

Интерпретацию коронарограмм затрудняет недостаточно четкое контрастирование коронарных артерий. Нормальные неизмененные коронарные артерии имеют на коронарографии ровные контуры, со свободным пассажем контрастного вещества, хорошим заполнением дистального русла п отсутствием нечеткости и нерегулярности контуров. Для хорошей визуализации всех сегментов артерии должно быть хорошее наполнение контрастом сосудистого русла, что возможно при тугом наполнении артерии путем ручного введения РКВ. Заполнение сосуда нередко бывает плохим при применении катетеров с меньшим внутренним диаметром (4-5 F), которые используются при трансрадиальной коронарографии. Неадекватное заполнение контрастом коронарной артерии может стать причиной заключения об устьевом поражении, нерегулярности контуров, пристеночном тромбе.

Суперселективная глубокая катетеризация ЛКА, особенно у больных с коротким ее стволом, с введением контрастного вещества в ОА может ошибочно указывать на окклюзию ПНА. Другими причинами недостаточно тугого заполнения контрастным веществом могут быть плохое полуселективное канюлирование устья артерии (надо подобрать катетер, соответствующий коронарной анатомии), повышенный коронарный кровоток при гипертрофии миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальная недостаточность), слишком широкий венозный аортокоронарный шунт.

Внутрисосудистое УЗИ и определение градиента давления в стенозе помогают в диагностически сложных случаях при оценке значимости сужения сосуда.

Нераспознанные окклюзии ветвей крупных коронарных артерий могут определяться только на поздних кадрах ангиографии при заполнении дистальных сегментов окклюзированной ветви по коллатералям.

Суперпозиция крупных ветвей ЛКА в левой и правой косых проекциях иногда затрудняет визуализацию стенозов или окклюзий этих сосудов. Использование каудальных и краниальных проекций помогает избежать ошибок в диагностике. Первую септальную ветвь ПНА при окклюзии самой ПНА сразу после ее отхождения подчас принимают за саму ПНА, тем более что эта ветвь расширяется в целях создания коллатерального кровотока к дистальной ПНА.

«Мышечные мостики» — систолическое пережатие коронарной артерии, когда ее эпикардиальная часть «ныряет» в миокард; проявляются нормальным диаметром сосуда в диастолу и сужением короткого участка артерии, идущей под миокардом, в систолу. Чаще всего эти явления наблюдаются в бассейне ПНА. Хотя коронарное кровоснабжение в основном осуществляется в фазу диастолы, иногда описывают случаи ишемии миокарда, стенокардии и ИМ как результат выраженного систолического пережатия вместе «мышечного мостика». Также бывают пароксизмы атриовентрикулярной блокады, эпизоды желудочковой тахикардии при нагрузке или внезапная смерть. Эффективная терапия при этих состояниях включает применение бета-блокаторов и в очень редких случаях хирургическое лечение.

Зондирование и катетеризация сердца, коронарография и вентрикулография сохраняют свою высокую информативность, точность и достоверность при диагностике и лечении различных форм сердечно-сосудистых заболеваний и продолжают оставаться «золотым стандартом» при определении тактики лечения различных патологических состояний сердца и сосудов.

[], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], []

Что это такое

Ангиография поражённых коронарных сосудов – рентгеноконтрастное исследование артерий сердца. Благодаря манипуляции можно отследить расположение и возможную степень непроходимости или сужения сосуда. Методика считается инвазивной, поскольку при проведении процедуры врачи нарушают целостность дермы.

Исследование проводится несколькими способами. Наиболее распространённый из них – интерференционная коронарография. Когда её выполняют, прокалывается кожа. В местах прокола вводятся контрастные жидкости, отражающие рентгеновские лучи и улучшающие изображение сосудов на мониторе. Без их применения медики смогут увидеть только сердце. Чтобы провести диагностику, больного на несколько дней кладут в больницу. Нужны подготовка перед выполнением процедуры и врачебное наблюдение после её проведения.

Показания и противопоказания к ангиографии коронарных артерий

Чаще всего коронарографию венечных (отходящих от луковицы аорты) артерий выполняют при подозрении на ишемию миокарда. Благодаря манипуляции врачи определяют тактику терапии: провести реваскуляризацию сердца или обойтись медикаментозным лечением. Медицинское исследование назначается, чтобы определить ряд параметров:

• наличие или отсутствие сосудистых аномалий;
• качество кровоснабжения сердечной мышцы;
• состояние коронарных сосудов;
• перенесённый инфаркт миокарда;
• врождённые пороки сердечной мышцы;
• стенокардию;
• наличие стенозов и атеросклеротических бляшек;
• спазмы коронарной артерии;
• состояние миокардиального мостика.

Процедуру также рекомендуют перед проведением операции (аорто-) коронарного шунтирования или других вмешательств на открытом сердце

Особенно важно её выполнить, если больной старше 35 лет. В некоторых случаях обследование необходимо при синдроме Кавасаки или после перенесённых травм грудной клетки

Коронарная ангиография не имеет строгих противопоказаний, её разрешается проводить пациентам разных групп.

Существуют состояния, когда процедуру необходимо отложить. Это – относительные противопоказания:

• анемия различных типов;
• инфекционные болезни в острой фазе;
• нарушенная свёртываемость крови (тромбофилия, гемофилия, синдром фон Виллербанда);
• перенесённый инсульт;
• наличие хронических заболеваний в анамнезе.

Показания и противопоказания определяются лечащим врачом-кардиологом с учётом истории болезни. Если возникают сомнения, пациента направляют на приём к докторам другого профиля.

Подготовка

Исследование сосудов сердца проводится только после надлежащей подготовки. В большинстве случаев её выполняют планово, реже – экстренно. В неотложных ситуациях подготовительные мероприятия выполняются в срочном порядке.

Перед коронарографией пациент обязан пройти следующий цикл диагностики.

Общий и биохимический анализы крови. При этом определяют количество тромбоцитов, ПТИ (протромбиновый индекс), лейкоцитарную формулу, резус-фактор и группу крови.
Коагулограмма.
Анализы крови на инфекционные болезни

Важно исключить гепатиты  В и С, сифилис, а также носительство вируса СПИДа.
Анализ мочи.
Электрокардиограмма.
Рентген органов грудной клетки.
УЗИ сердечной мышцы.
Сцинтиграфия сердца в состоянии движения (стресса) и покоя.
Стресс-эхография.

Приём пищи запрещён за сутки до сеанса. Воду прекращают пить за 3 часа до начала. Соблюдать это правило нужно неукоснительно  для снижения вероятных рисков при постановке катетера и аспирации (например, выявленных тромбов).

Накануне манипуляции нужно сделать эпиляцию мест, где будет сделана пункция.

Медики госпитализируют больного, чтобы оценить его текущее состояние.

Перед компьютерной ангиографией подготовка не требуется, хотя пациент соблюдает некоторые меры:

• отказывается от лекарств и пищи, учащающих сердцебиение;
• не пьёт спиртных напитков и не курит;
• соблюдает диету перед процедурой;
• за сутки не ест.

Коронарография сердца — общая характеристика

Коронарография сердца

Сердце является самой главной мышцей в организме человека и от ее хорошего функционирования зависит общее состояние всего организма человека. Очень часто у человека могут развиться различные проблемы не с самим сердцем, а с сосудами, доставляющими к сердцу кислород и кровь.

И чтобы правильно диагностировать заболевание сердца, а также выяснить насколько опасна и серьезна данная проблема, врачи назначают своим пациентам такое обследование, как коронарографию, которую называют еще в медицине – ангиография.

Впервые этот метод стали применять еще в середине прошлого века и все это время он пользуется доверием среди профессиональных врачей. Именно благодаря этому методу легко можно просмотреть происходящее в сосудах сердца, проверить кровоток, заметить образование бляшек, сужение артерий. Также коронарография выявляет врожденные дефекты сердца, для устранения которых необходима установка шунтов.

Процедура коронарографии позволяет врачу выбирать более рациональный метод лечения окклюзий и стенозов сосудов сердца. Основываясь на результаты исследования, кардиохирурги и кардиологи решают, необходимо ли ппациенту оперативное вмешательство: стентирование или аорто-коронарное шунтирование. Иногда в случае необходимости проводятся одновременно и стентирование и коронарография.

Отличительным преимуществом этого метода исследования и диагностики является факт полной видимости внутреннего слоя сосудов. Организм человека и сегодня остается загадкой. Некоторые его стороны не разгаданы и в настоящее время. И порой, для устранения возникшей проблемы, необходимо заглянуть внутрь.

Коронарография сердца именно такой метод, который позволяет врачам поставить более точный диагноз и назначить своевременное правильное лечение. А потому пациенты, имеющие проблемы с сердцем, спокойно могут положиться на лечащего врача.

Следует отметить, что ангиографию не назначит ни один врач. Прежде всего, потому что это достаточно дорогой метод исследования. Да и не все клиники имеют соответствующее оборудование. И все же, основными показателями к проведению коронарографии являются болезненные ощущения в груди, сопровождающиеся сильной одышкой.

Коронарография сердца представляет собой анализ состояния сердечных сосудов, проводимый с помощью рентгеноконтрастных методов исследования. На данный момент это наиболее точный способ получения данных о состоянии коронарных сосудов, позволяющий своевременно диагностировать ишемическую болезнь сердца.

С его помощью можно достоверно определить локализацию, степень и характер сужения жизненно важных сосудов. Проведение коронарографии сосудов необходимо для определения поражений и оценки объемов необходимого вмешательства перед выполнением таких процедур, как ангиопластика при помощи баллона, стентирование и коронарное шунтирование.

Все эти операции очень важны и серьезны, так как не только улучшают кровоснабжение сердца, но и могут спасти пациенту жизнь. Это исследование хорошо переносится больными и дает яркую и четкую картину заболевания, помогая быстро и эффективно принять соответствующие меры.

Проведение процедуры укажет дальнейшее продвижение и выбор способа лечения – медикаментозного или же хирургического, в зависимости от тяжести поражения сосудов. Коронарография считается малотравматичной операцией и проводится под местной анестезией.

Для введения катетера чаще всего используется бедренная артерия, но в случае поражения сосудов нижних конечностей можно вводить его в плечевую или локтевую артерию. Место прокола освобождается от растительности и дезинфицируется. Затем его обрабатывают местным анестетиком для обезболивания.

После того, как препарат подействует, проводится пункция артерии при помощи специальной крупной иглы. Затем в место прокола вводится специальная тонкая нить, которая подводит катетер к сердечным артериям.

По катетеру в них вводится рентгеноконтрастное средство, которое заполняет все сосуды и дает четкую картину их расположения и состояния.

После проведения процедуры катетер извлекается, а место введения в артерию дезинфицируется и на него накладывается тугая давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. В первые сутки пациенту предписан покой и строгий постельный режим, причем ногу, в который вводился препарат, запрещено даже сгибать во избежание осложнений.

Затем персонал проверяет состояние больного и если все в порядке, его переводят в палату для дальнейшего лечения, или же выписывают из стационара.

Показания к коронарографии

Подозрение на ишемическую болезнь сердца при отсутствии её клинических симптомов

• Стенокардия III или IV класса, развившаяся на фоне приема специализированных лекарств;
• Стенокардия любой степени тяжести, при которой был выявлен высокий риск инфаркта миокарда по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест);
• Перенесенная в прошлом реанимация по поводу внезапной сердечной смерти;
• Периодически повторяющиеся эпизоды тахикардии (сердцебиения);
• Результаты нагрузочных проб, отражающие патологию у людей, профессия которых связана с постоянным нервным напряжением, например, пилоты, водители, врачи и т.д.;
• Наличие множественных клинических проявлений, которые могут быть симптомами ИБС;
• Стабильная стенокардия III-IV функциональных классов, которая снизилась до I-II класса после применения специализированных медикаментов;
• ИБС, при которой из-за сопутствующих заболеваний нельзя провести другие диагностические тесты.

Нетипичные боли за грудиной

• Выявленные критерии риска ИБС в ходе функциональных тестов;
• Две или более госпитализации по поводу болей за грудиной;
• Размытость результатов лабораторных и функциональных тестов, по которым невозможно установить точный диагноз.

Нестабильная стенокардия и подозрение на острый инфаркт миокарда

• Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или дающая рецидивы после достижения стабилизации;
• Нестабильная стенокардия, выявленная в ходе терапии в специализированном отделении больницы;
• Подозрению на стенокардию Принцметала;
• Нестабильная стенокардия, сочетающаяся с высокими рисками по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест);
• Длительное снижение артериального давления, застой в легких (одышка, дыхание с мелкопузырчатыми хрипами и т.д.) или признаки шока.

Рецидив стенокардии, возникший после аорто-коронарного шунтирования или стентирования

• Подозрение на тромбоз сердечных артерий после операции стентирования или ангиопластики;
• Приступ стенокардии, возникший в течение 9 месяцев после операции стентирования или ангиопластики;
• Приступ стенокардии, возникший в течение года после операции аорто-коронарного шунтирования;
• Выявление критериев высокого риска инфаркта по данным нагрузочных и лабораторных тестов в любой момент после операции на сердце;
• Подозрение на рецидив стеноза коронарных артерий, возникшее в течение месяца после ангиопластики;
• Стенокардия, вновь появившаяся через год и более после аорто-коронарного шунтирования, стентирования или ангиопластики на фоне низкого риска инфаркта миокарда;
• Ухудшение показателей функциональных и лабораторных проб после операции аорто-коронарного шунтирования, возникшее на фоне отсутствия клинических симптомов.

Подозрение на острый инфаркт миокарда

• Прошло менее 12 часов после начала инфаркта миокарда;
• Признаки шока, появившиеся в течение 1,5 суток после начала инфаркта миокарда;
• Неэффективность произведенной тромболитической терапии инфаркта миокарда;
• Выраженные нарушения гемодинамики (низкое давление и др.), которые не устраняются специализированными медикаментами.

Состояния, при которых коронарография рекомендована

• Приступ стенокардии, возникший в ходе лечения инфаркта миокарда в условиях стационара;
• Перед выполнением любых хирургических операций на сердце;
• Перед срочной операцией не на сердце у людей, ранее перенесших инфаркт;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Неизвестная причина инфаркта миокарда;
• Злокачественная аритмия, не поддающаяся терапии;
• Стенокардия, не поддающаяся лечению специализированными медикаментами;
• Перед производством пересадки печени, почек, сердца или легких;
• Подозрение на инфекционный эндокардит;
• Остановка сердца, произошедшая по не выясненной причине;
• Хроническая сердечная недостаточность, сочетающаяся со стенокардией или нарушенной сократимостью левого желудочка;
• Патология аорты с подозрением на одновременное вовлечение в патологический процесс коронарных сосудов;
• Гипертрофическая кардиомиопатия;
• Болезнь Кавасаки;
• Недавно перенесенная тупая травма грудной клетки.

Показания к процедуре

В зависимости от клинической ситуации и времени проведения, исследование артерий сердечной мышцы может быть:

• плановое (срок до 6 месяцев);
• неотложное (в течение 6–12 часов);
• экстренное (на фоне острейшей фазы нарушения кровотока в миокарде).

В соответствии с этими сроками меняются и показания к проведению процедуры.

Плановое исследование

1. Клинические проявления (боли стенокардиального типа), нарушения кровоснабжения сердца, подтвержденные данными дообследования (ЭКГ, суточный контроль ЭКГ, УЗИ).
2. Перенесенный инфаркт в молодом и среднем возрасте, особенно его безболевые формы.
3. Перед любой операцией на сердечной мышце и крупных сосудах у пациентов старше 40 лет.
4. Нарушение ритмичности сердечных сокращений желудочкового типа (трепетание).
5. С целью уточнения диагноза при болевом синдроме в груди, когда по результатам других исследований причина не ясна.
6. Ежегодное обследование пациентов после .
7. Подозрение на нарушение кровотока в сердечной мышце у людей, чья профессия связана с ответственностью за жизнь других (летчики, водители, машинисты и пр.).

Для суточной записи ЭКГ используют монитор Холтера

Неотложное исследование

• Усиление болевого синдрома стенокардиального характера у пациентов, получающих стационарное лечение и (или) появление болей в покое, без физических и эмоциональных нагрузок.
• Неэффективность проводимой коррекции стенокардии на фоне больших доз лекарственных препаратов.
• Ухудшение состояния пациента после оперативного лечения по поводу нарушения кровоснабжения мышцы сердца в виде: появления болевого синдрома, плохих результатов кардиограммы сердца, повышения уровня «инфаркт-ферментов» (тропонин, КФК, ЛДГ).

По активности ЛДГ-1 (лактатдегидрогеназа) в крови врачи могут сделать определенные выводы про инфаркт миокарда

Экстренное исследование

КАГ проводится при любом коронарном синдроме в острой фазе, его разделяют на два основных типа:

Риски, осложнения и последствия

Коронарография, как и любая инвазия, может иметь побочные эффекты, вызванные неправильной реакцией организма на вмешательство и стрессом пациента. Редко, но случаются следующие события:

• кровотечение в воротах введения;
• аритмия;
• аллергия;
• отслоение внутреннего слоя артерии;
• развитие инфаркта миокарда.

Предпроцедурное обследование призвано предупредить эти состояния, но иногда такое происходит. Доктора, участвующие в обследовании, справляются с ситуацией, процедура прекращается при первых неблагоприятных признаках, пациента выводят из опасного состояния и переводят в стационар для наблюдения.

Что является результатом процедуры

Диагностический метод при изучении артерий сердца дает возможность оценить их:

• проходимость;
• степень сужения;
• анатомические особенности.

МСКТ позволяет также обследовать состояние клапанов сердца

На основе результатов диагностики доктор устанавливает окончательный диагноз и подбирает действенное лечение. Иногда метод обследования не имеет альтернативных способов. При МСКТ визуализируется:

• состояние плоскостей легких, сердца и миокарда;
• состояние клапанного аппарата;
• легочные артерии и вены.

При диагностике можно получить трехмерное изображение области сердца.

Подготовка и проведение процедуры

В основе коронарографии лежат рентгеновские лучи Чтобы получить более точные результаты исследования, необходимо соблюдать некоторые рекомендации относительно подготовки к процедуре. К таким правилам относятся:

1. Проведение ряда исследований (анализы мочи и крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца).
2. Опорожнение мочевого пузыря перед диагностикой.
3. Отказ от употребления пищи вечером накануне и в день проведения коронарной ангиографии.
4. Принятие душа и удаление волос из паховой области (если процедура будет выполняться через артерию, находящуюся на бедре).
5. Избегание стрессовых ситуаций и физического перенапряжения.
6. Отмена лекарств, которые разжижают кровь за неделю до процедуры.
7. Увеличение суточной нормы употребляемой жидкости до трех литров.

Кроме того, на пациенте не должно быть никаких украшений, поэтому чтобы сэкономить время важно оставить изделия дома. Возможно, необходимо будет снять контактные линзы с глаз.
Также важно сообщить специалисту о медикаментозных препаратах, которые принимает больной и о наличии хронических патологий.
Коронарографию проводят следующим образом:

• Перед диагностикой пациент должен подписать согласие на проведение исследования.
• После этого больного помещают на специальный стол и фиксируют.
• Это необходимо для того, чтобы при движении катетер не сместился.
• Для обезболивания делают местную анестезию, а при катетеризации вводят контрастное вещество.
• Затем подключают кардиомонитор, который контролирует ритм сердца и давление.
• В течение десяти минут делают снимки в нескольких проекциях, а данные записывают.

Чтобы предотвратить риск инфицирования и кровотечения, на место прокола накладывается специальная повязка на сутки. Продолжительность процедуры составляет от двадцати минут до одного часа.