Инструкция по применению ко-валсартан (co-valsartan)

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – таблетки, покрытые пленочной оболочкой: круглые, двояковыпуклые, темно-розового (дозировка 80 мг) или коричневато-желтого (дозировка 160 мг) цвета, с риской на одной стороне; на поперечном разрезе почти белого или белого цвета (по 14 и 15 шт. в блистерах, в картонной пачке 2 или 6 блистеров и инструкция по применению Валсартана Зентива).

Состав 1 таблетки:

• активное вещество: валсартан – 80 или 160 мг;
• вспомогательные компоненты: сорбитол, повидон К25, крахмал кукурузный прежелатинизированный, натрия лаурилсульфат, натрия стеарилфумарат, дестаб магния карбонат 90 (магния карбонат, вода, крахмал прежелатинизированный), cилифицированная целлюлоза микрокристаллическая SMCC 90 (кремния диоксид коллоидный, целлюлоза микрокристаллическая), кремния диоксид коллоидный безводный (Aerosil 200 Pharma), кросповидон Тип А;
• пленочная оболочка: макрогол/PEG 6000, гипромеллоза, тальк, лактозы моногидрат; в таблетках по 80 мг также содержится краситель железа оксид красный, в таблетках по 160 мг – красители индигокармин алюминиевый лак и железа оксид коричневый.

Противопоказания

Назначать «Валсартан», поскольку применяется он при серьезных заболеваниях, должен, конечно же, исключительно лечащий врач. Противопоказаний у этого лекарства практически не имеется. Однако некоторым людям лечиться с использованием этого средства все же нельзя.

Касается это в первую очередь тех пациентов, у которых имеется аллергия на какие-либо составляющие средства. Также, согласно инструкции по применению, «Валсартан» и аналоги этого препарата, изготавливаемые на основе такого же активного компонента, запрещено использовать для лечения беременных женщин.

Может ли действующее вещество этого лекарство проникать в грудное молоко, к сожалению, неизвестно. На людях такие исследования не проводились. Однако «Валсартан» в процессе экспериментов давали кормящим крысам. В результате было выявлено, что у этих млекопитающих в молоко оно проникать способно. Поэтому использовать это лекарство в период лактации крайне не рекомендуется.

Не установлена эффективность и безопасность этого средства и при применении для детей. Поэтому таким пациентам «Валсартан» и аналоги-синонимы этого лекарства не назначаются. Не рекомендуется лечиться с применением этого средства и при тяжелых поражениях печени.

«Амлодипин» и «Аладин»

Эти два препарата врачи также очень часто выписывают пациентам с сердечной недостаточностью и повышенным давлением. «Амлодипин» является самым дешевым аналогом «Валсартана». Назначается это лекарство в основном больным с повышенным давлением хронического характера. Выпускается это средство отечественными компаниями. Основным его действующим веществом является амлодипин. Производится это лекарство в форме таблеток.

«Аладин» также содержит в своем составе амлодипин. Цена на это средство не слишком высока. Выпускается этот препарат на Украине. Отзывы аналог «Валсартана» 160, 80 и 40 мг «Аладин» от больных также заслужил хорошие.

Противопоказаниями к использованию этих двух лекарств являются:

• артериальная гипотензия;
• обструкция выносящего тракта левого желудочка;
• нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта;
• возраст до 18 лет.

Принимают эти препараты в дозировке 5 мг 1 раз в сутки. При необходимости количество лекарства увеличивают, но не более чем до 10 мг.

Как применять и в какой дозировке

Дозировки и нормы приёма зависят от характера заболевания и непосредственно от состояния пациента.

1. Как правило, при диагностированной артериальной гипертензии, врачом назначается одноразовый приём медсредства с размером дозы в 80 мг. Предельно допустимая суточная дозировка – 320 мг.
2. Если отмечается хроническая сердечная недостаточность, рекомендуется пить таблетки 2 раза на протяжении дня по 40 мг. При нормальной переносимости дозу можно постепенно увеличить до 2 раз в сутки по 160 мг. Наибольшую дозировку активного вещества рекомендуется принимать за 2 приёма.
3. Пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда, средство вначале назначают пить 2 раза утром и вечером по 20 мг. Таким образом, концентрацию активного вещества можно постепенно довести до 160 мг.

Перейти на норму 80 мг дважды в сутки можно спустя 2 недели после старта лечения. Останавливаться на дозировке 160 мг в сутки рекомендовано по истечении 3 недель после начала терапевтического мероприятия.

Особые указания

С особой осторожностью применяют у пациентов с нарушениями проходимости желчных путей.
У пациентов с реноваскулярной гипертензией, развившейся вторично вследствие стеноза почечной артерии, в период лечения следует регулярно контролировать уровень мочевины и креатинина в сыворотке. Данные о безопасности применения у пациентов с КК менее 10 мл/мин отсутствуют.
При гипонатриемии и/или уменьшении ОЦК, а также на фоне терапии высокими дозами диуретиков в редких случаях валсартан может вызвать выраженную артериальную гипотензию

Перед началом лечения следует провести коррекцию нарушений водно-солевого обмена.
Вследствие ингибирования РААС у предрасположенных пациентов возможны изменения функции почек. При применении ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью тяжелого течения наблюдались олигурия и/или нарастание азотемии, редко развивалась острая почечная недостаточность с риском летального исхода.

Инструкция по применению

В инструкции по применению указано, что принимать таблетки Валсартан нужно перорально. Таблетки не рекомендовано разжевывать.

При артериальной гипертензии стандартное суточное дозирование соответствует 80 мг валсартана. Повышение дозировки проводят лишь при недостаточной терапевтической эффективности. Максимальная суточная доза – 640 мг. Для достижения необходимой дозы увеличение суточного дозирования проводят постепенно.

После инфаркта назначается по 40 мг/сутки в начальные часы, затем проводят постепенное повышение в течение 3 месяцев до 320 мг/сутки. При наблюдающейся гипотензии у пациента проводят снижение дозировок. 

Побочные эффекты

В период употребления лекарственного средства у некоторых пациентов наблюдались такие побочные эффекты:

• слабость, сопровождаемая головокружениями, а иногда и обмороками;
• ухудшение сексуального влечения;
• проявление острой недостаточности почек при преувеличении дозы;
• боли в мышцах;
• ангионевротический отек;
• нарушения режима сна;
• дисфункции кишечника или ЖКТ;
• болезненность в суставах;
• изменения в анализах крови, позволяющие диагностировать тромбоцитопению или анемию;
• наличие вирусных инфекций;
• понижение уровня АД;
• повышение аллергенности;
• появление крапивницы на коже;
• приступы тошноты;
• сывороточная патология.

Особые указания

При сниженном содержании ОЦК и/или натрия применение Валсартана следует начинать после восстановления их уровня в организме, если понадобится, то уменьшают дозу диуретика. Это позволит избежать клинических проявлений артериальной гипотензии, редко возникающих в начале лечения.

С осторожностью рекомендуется сочетать с калийсодержащими биологически активными добавками и заменителями соли, калийсберегающими диуретиками, гепарином или другими средствами, которые могут способствовать развитию гиперкалиемии. При одностороннем или двустороннем стенозе почечной артерии требуется регулярный контроль уровня концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови

При одностороннем или двустороннем стенозе почечной артерии требуется регулярный контроль уровня концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Следует избегать сочетания препарата или ингибиторов АПФ с алискиреном при тяжелом нарушении функции почек (КК меньше 30 мл/мин).

При лечении пациентов с обструкцией желчевыводящих путей клиренс валсартана снижается.

Больным, у которых Валсартан вызвал отек Квинке, терапию препаратом отменяют с запретом на возобновление его приема.

При артериальной гипертензии у больных с первичным гиперальдостеронизмом применение препарата не имеет терапевтического эффекта.

Из-за риска значительного гипотензивного действия препарата в начале терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда необходимо регулярно контролировать артериальное давление (АД).

Существует риск развития олигурии и/или усугубления азотемии, в редких случаях – острой почечной недостаточности и/или смертельного исхода при хронической сердечной недостаточности II–IV функционального класса (классификация NYHA), поэтому данным категориям больных следует обеспечить периодическую оценку функции почек.

При лечении артериальной гипертензии кроме монотерапии препарат можно применять в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, тромболитиками, бета-адреноблокаторами и ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Не рекомендуется применять одновременно с ингибиторами АПФ, так как монотерапия в данном случае имеет преимущества.

При комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности показано назначение диуретиков, сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ. Не рекомендуется применение комбинации из ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и Валсартана.

Из-за риска развития головокружения или обморока в период лечения следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами

Инструкция по применению

Как сообщает о препарате Валсартан инструкция по применению, его принимают внутрь независимо от того, когда принималась пища. Глотают его, не разжевывая. Запивают лекарство любой жидкостью в достаточном количестве.

Дозы и продолжительность лечебного курса назначает лечащий врач. Это зависит от поставленного диагноза и особенностей организма заболевшего.

По инструкции при гипертензии заболевшему выписывают изначально 80 мг Валсартана ежесуточно. Если требуется, ежесуточную дозировку кардиолог может увеличить, но делать это следует постепенно и лишь при отсутствии положительного результата от минимальной дозы.

После инфаркта пациенту выписывают в первый день по 40 миллиграмм дважды за сутки. Потом за три месяца дозировку постепенно доводят до 320 миллиграмм ежесуточно. Эта доза является максимальной. Если при терапевтическом курсе у больного АД значительно понижается и нормализуется, дозу лекарства уменьшают.

Максимальный эффект наступает примерно через 4—6 часов и сохраняется около суток.

Дозировки

Инструкции по применению «Валсартана» и аналогов-синонимов, конечно же, схожи. Использоваться для лечения такие препараты должны строго в дозировках, назначенных врачом.

Как и все таблетки, «Валсартан» используется для перорального приема. Дозировки же этого лекарства зависят от данного конкретного заболевания. Так, к примеру:

1. При гипертензии пациенты пьют обычно по 80 мг этого средства в сутки. Если эффект от приема лекарства наблюдается незначительный или его нет совсем, дневная его доза может быть увеличена. Максимум в сутки при таком заболевании можно принимать 640 мг этого лекарства. То есть 8 таблеток «Валсартана» 80 мг или 4 — 160 мг.
   (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. После инфаркта миокарда в начальные часы обычно назначается по 40 мг «Валсартана» в сутки. Далее в течение 3 месяцев дозу постепенно повышают до 320 мг. Превышать это количество принимаемого в день лекарства не рекомендуется.

При лечении «Валсартаном», помимо всего прочего, полагается следить и за давлением у пациента. При первых же признаках развития артериальной гипотензии дозу этого препарата полагается незамедлительно снижать.

Передозировка

Пить это лекарство нужно, конечно же, именно по той схеме, которую назначил врач. Передозировки «Валсартана» и аналогов, к примеру, на основе того же вещества, могут быть очень опасными. При приеме слишком большого количества этого средства у больного может развиться сильная гипотензия вплоть до потери сознания. Также при передозировках этого средства у пациентов иногда наблюдается коллапс или они впадают в кому.

Если больной выпил слишком много этого лекарства, ему нужно:

• промыть желудок;
• дать выпить какой-нибудь препарат из группы энтеросорбентов.

По мере необходимости также может проводиться и симптоматическое лечение. Для нормализации давления пациенту, к примеру, может быть назначено внутривенное введение раствора изотонического натрия.

Взаимодействие с лекарствами

При приеме медикаментозного средства вместе с диуретическими веществами у пациента нередко развивается гиперкалиемия. Тот же эффект наблюдается, если одновременно использовать препараты, содержащие калий.

Если данное лекарство пить параллельно с нестероидными медикаментами могут наблюдаться понижающие результат лечения Валсартаном и ухудшение функциональности почек.

Не стоит препарат употреблять одновременно с другими лекарствами, понижающими АД, поскольку при этом резко усиливается риск падения давления и обморока.

Если одновременно употреблять гепарин, биодобавки или заменители соли, которые содержат калий, может часто наблюдаться гиперкалиемия.
Индометацин уменьшает антигипертензивное воздействия Валсартана, а употребление лития карбоната с препаратом нередко вызывает интоксикацию литием.

Положительный результат действия медикамента может быть слабым, если Валсартан одновременно употреблять с НПВС, особенно с ингибиторами.

При использовании Гидрохлоротиазида с Валсартаном биодоступность первого уменьшается приблизительно на треть. Комбинация этих средств увеличивает токсичность салицилатов, понижает скорость выведения хинидина.

При терапии данным лекарством не отмечалось какого-либо взаимодействия в комплексе с такими препаратами, как Циметидин с Индаметацином, Дигоксин с Атенололом, Глибенкламид или Фуросемид.

Аналоги

Среди аналогов препарата есть такие, которые дороже, и есть дешевле. В РЛС лекарство записано под несколькими названиями: Валсартан Сандоз плюс, Ко Валсартан, а также Валсартан Зентива. Это все синонимы одного и того же препарата. Название зависит от фирмы производителя. Последний препарат, например, производится чешской компанией.

Например, Валаар, область применения которого охватывает несколько сердечных патологий, сопровождающихся повышением АД. Средняя стоимость лекарства немного ниже — около 180 рублей. В разных регионах лекарственное средство стоит от 170 до 225 рублей, производит его российская фармафирма.

Наиболее дешевым аналогом лекарства является Амлодипин, российского производства, цена которого в разных аптеках колеблется от 10 до 160 рублей.

Валсартан Нан стоит значительно дороже: от 180 до 400 рублей. Это средство выпускают фармацевтики Беларуси.

Аналогом с таким же активным веществом является Кандесартан.

Есть также аналоги лекарства, имеющие иной состав: Лизиноприл, Видаль, Лориста и прочие.

Аналоги препарата назначают в том случае, когда он дает побочные эффекты или не переносится пациентом. И, наоборот, в случае проявления каких-либо нежелательных явлений, вместо аналога назначают данное лекарство.

Лекарственное взаимодействие

В инструкции по применению препарата Валсартан имеется раздел с особенностями взаимодействия с другими медикаментозными средствами:

1. В соединении с калийсберегающими диуретиками увеличивается число плазменной концентрации калия.
2. В соединении с медпрепаратами калия увеличивается содержание в плазме калия.
3. В соединении с препаратами лития увеличивается содержание лития в человеческой плазме.
4. В соединении с нестероидными противовоспалительными препаратами снижается действие Валсартана, нарушается работа почек.
5. В соединении с антагонистами спецрецепторов ангиотензина II наблюдается сбой в работе почек, увеличивается риск падения АД, фиксируется двойная блокада
6. РААС (гормональная система человека), развивается гиперкалиемия.

Перед применением лекарства нужно обязательно сообщить лечащему врачу о том, какие ещё принимаются средства и в каких дозировках. Это необходимо для правильной корректировки норм приёма Валсартана.

Валсартан взаимодействует не со всеми препаратами, необходимо соблюдать указания врача

Стоимость и аналоги

Валсартан выпускается несколькими фармакологическими компаниями:

• Sanofi Aventis;
• Северная звезда (С3);
• Actavis;

• Зентива;
• Медисорб (МС);
• Штада;
• Вертекс.

Разница между ними только в цене. Стоимость продукции зависит от производителя, например, российский Валсартан-СЗ самый дешевый и стоит 150 руб. за 30 таблеток по 80 мг, а такая же упаковка препарата от немецкой STADA обойдется в 400-500 руб.

Аналоги и заменители

Кроме Валсартана, в аптеке продается много препаратов с аналогичным составом, но другим торговым названием:

• Вальсакор;
• Valaar;
• Сартавель;
• Диован;
• ArtiNova;
• Валсартан Н;
• Валсафорс;
• Тарег;
• Нортиван.

Стоят они от 100 до 380 рублей за упаковку с минимальной концентрацией действующего компонента.

Тем, кому классический препарат не подходит из-за низкой эффективности, рекомендовано обратить внимание на комбинированное средство Валз, в состав которого входит дополнительное вещество гидрохлортиазид. Оно является диуретиком (мочегонным), усиливает свойства валсартана, сокращает объем крови в организме путем вывода из него лишней жидкости и в несколько раз быстрее понижает АД

Важно!
 Больным, у которых имеется реноваскулярная гипертензия, перед приемом Валсартана требуется скорректировать водно-солевой баланс в организме. В дальнейшем им нужно постоянно следить за уровнем мочевины и креатинина.. Стоимость Валза – до 400 рублей

Продается он без рецепта, но лицам с неустановленным диагнозом следует проконсультироваться с кардиологом, прежде чем начать принимать препарат. 

Стоимость Валза – до 400 рублей. Продается он без рецепта, но лицам с неустановленным диагнозом следует проконсультироваться с кардиологом, прежде чем начать принимать препарат. 

К другим комбинированным медикаментам с валсартаном относится Валодип с амлодипином и Юперио с сакубитрилом. Пользоваться ими тоже надо после предварительного обследования и разговора с врачом, так как у них много противопоказаний и побочных эффектов.

Если больному препараты с валсартаном запрещены по медицинским показаниям, то их можно заменить гипотензивными лекарствами:

• Лозартан (синоним – Лозап);
• Моксонидин ОЗОН;

• Алискирен;
• Диростон Рихтер;
• Фозиноприл;
• Амлодпин Сандоз.

Все они имеют общий принцип действия, быстро понижают давление и нормализуют работу сердца. Отличие между ними в составе, наборе противопоказаний и «побочек», а также в способе применения.

Действие препарата на давление — повышает или понижает

Препарат Валсартан относится к фармакологической группе ингибиторов антагониста ангиотензиновых рецепторов. Характеризуется наличием ярко выраженных антигипертензивных свойств, способствующих понижению кровяного давления и расслаблению кровеносных сосудов. При этом действие таблеток Валсартан не оказывает влияния на частоту пульса, что является одним из ключевых преимуществ данного препарата.

Препарат начинает действовать спустя 2 часа с момента применения таблеток. Через 4 часа — показатели артериального давления приходят к возрастной норме. Гипотензивный эффект сберегается на протяжении суток.

Валсартан не вызывает синдрома отмены. Однако, при самовольном прекращении лечения, вновь проявляется отечность, повышение давления и другие симптомы, характерные для гипертонии. Поэтому оптимальная продолжительность терапевтического курса должна определяться лечащим врачом, в индивидуальном порядке.

Максимальный эффект достигается, спустя 3-4 недели применения таблеток от давления. При грамотном применении, данное средство позволяет избавиться от патологий сердечно-сосудистого характера предотвратить прогрессирование патологического процесса и присоединение сопутствующих осложнений.

Антигипертензивный препарат Валсартан

Инструкция по применению

Капсулы и таблетки Валсартан предназначены для перорального приема. Дозировка действующего вещества и схема применения лекарства зависит от вида заболевания:

• Недостаточность сердца в хронической форме – на первом этапе терапии больному назначается минимальная концентрация валсартана (40 мг) дважды в день. Спустя 2 недели ее увеличивают вдвое. При отсутствии эффекта разовую дозу повышают до 160 мг;
• Гипертония легкой степени – для снижения незначительно повышенного давления достаточно принять 40 мг единоразово;
• Гипертензия II-III степени – для стабилизации АД у гипертоников со «стажем» назначается 80 мг в день. Если никакого результата прием препарата не дал, то дозировку повышают до 160 мг, разделенных на два раза. В том случае, когда и это не приводит к положительным изменениям, препарат заменяют другим.

Продолжительность использования Валсартана определяется следующими факторами:

• Чувствительность организма к основному веществу;
• Скорость нормализации состояния здоровья больного;
• Тяжесть патологии;
• Индивидуальные особенности пациента.

В аннотации к лекарству приводится средняя длительность лечения – 30 дней. При легких нарушениях работы сердечно-сосудистой системы или незначительно повышенном АД она может быть уменьшена до 2 недель, а при тяжелых патологических изменениях продлена до 2-4 месяцев.

Применение Валсартана у несовершеннолетних

Несмотря на то, что препарат относится к высокоэффективным гипотензивным средствам, в педиатрии используют его не часто. Причина в том, что на сегодня нет данных о безопасности Валсартана для здоровья детей. Однако, ограничение касается только тех, кто не достиг 10-летнего возраста.

У остальных детей препарат применяется, но очень редко. Например, когда лечение другими противогипертоническими лекарствами не дает ожидаемого результата.

Важно!
Врачи предупреждают, что самостоятельно давать ребенку Валсартан категорически запрещено. Неправильное использование медикамента может навредить неокрепшему организму, стать причиной нарушений работы сердца, сосудов и развития новых заболеваний

Врачи назначают прием препарата детям только после обследования и сдачи анализов.

Передозировка

Максимальная суточная дозировка Валсартана – 360 мг. Ее превышение чревато следующим:

• Резкое падение АД до критических отметок;
• Головокружение;
• Потеря сознания;
• Проблемы с пищеварением (рвота, понос, боли в области желудка, печени);
• Обострение заболеваний внутренних органов;
• Нарушение частоты сердечных сокращений.

Лечение отравления препаратом носит симптоматический характер. В особо тяжелых ситуациях больного помещают в стационар, где ему ставят капельницы с растворами, замещающими плазму. Гемодиализ не проводят, так как он неэффективен в этом случае.

Особые рекомендации

Если у больного имеется диагноз «гипонатриемия», либо у него обнаружено уменьшение ОЦК, то прием Валсартана способен вызвать резкое падение артериального давления. Снижение АД до критических отметок чревато нарушениями в функционировании сердца, мозга, почек и других внутренних органов, что приведет к развитию новых патологий.

Лицам с проблемами в работе желчепротоков перед приемом лекарства нужно проконсультироваться с врачом. Также понадобиться сдать анализы и пройти комплексное обследование печени.

У некоторых категорий пациентов Валсартан провоцирует сонливость, снижение концентрации внимания и координации движений. Поэтому врачи категорически настаивают на том, чтобы препарат принимался за 1-1,5 часа до того, как человек сядет за руль или начнет взаимодействовать со сложными механизмами. Соблюдение этого правила позволит избежать ДТП и несчастных случаев на производстве.

Лекарство несовместимо с алкоголем. Если принимать Валсартан вместе со спиртными напитками, то увеличится риск появления побочных эффектов и нарушится фармакодинамика активного компонента. Кроме того, этил усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний и в целом негативно действует на организм. Если больной страдает алкоголизмом, то перед началом терапии ему следует пройти детоксикацию.

Совместимость с другими медикаментами и веществами

Валсартан нельзя сочетать с:

• Препаратами на основе лития;
• Калийсберегающими мочегонными;
• Донаторами калия;
• Средствами с похожим составом или принципом действия;
• Гормональными лекарствами (только под наблюдением доктора);
• Нестероидными противовоспалительными медикаментами.

Важно!
 Лекарство совместимо с рифампицином, циклоспорином или ритонавиром, но стоит помнить, что такая комбинация приводит к усилению гипотензивного эффекта от валсартана.

Стоимость и аналоги

Наиболее близкие по составу аналоги Валсартана-СЗ — Валсартан Плюс и Валсартан-Зентива, но, кроме этого, есть ещё несколько заменителей медикамента:

1. Диован 160 (Швейцария). Стоимость препарата составляет около 2046 рублей.
2. Вальсакор 160 (Словения). Стоимость – 300—400 рублей.
3. Валз 160 (Болгария). Стоимость – около 900—1000 рублей.
4. Нортиван 160 (Польша). Стоимость 380—400 рублей.
5. Валаар 80 (Россия). Стоимость 148 рублей.

Цена Валсартана 160 в российских интернет-аптеках начинается с 218 рублей. На стоимость влияет дозировка, фактическое количество таблеток в упаковке и страна-производитель.

Побочные эффекты

Валсартан-СЗ – сильнодействующий препарат, от которого может возникать ряд побочных явлений. Чаще всего это головокружение и головная боль, расстройство работы ЖКТ, нарушения в работе печени. В редких случаях проявляется слабовыраженная анемия и кашлевой синдром. Из аллергических реакций может отмечаться зуд и болезненные кожные высыпания.

Важно! К серьёзному побочному явлению относится риск присоединения вирусных инфекций

Поэтому во время приёма лекарства следует соблюдать предельную осторожность, а в случае появления негативных реакций необходимо срочно обратиться к врачу