Как распознать проблему поликистоза яичников

Способы лечения при планировании беременности

Консервативная терапия может проводиться как для достижения естественной беременности, так и в целях получения яйцеклеток для проведения эко при поликистозе яичников.

При наличии инсулинорезистентности терапия начинается с использования так называемых сенситайзеров, то есть препаратов, повышающих тканевую чувствительность к инсулину. При отсутствии эффекта, проводится консервативная комбинированная терапия средствами, снижающими выработку андрогенов в сочетании с индукторами овуляции.

Гиперстимуляция овуляции проводится:

• вначале с помощью “Кломифен-цитрата” или его аналогов— “Клостилбегит”, “Кломид”; эти препараты являются производными синтетических нестероидных эстрогенов;
• при отсутствии эффекта к “Кломифен-цитрату” добавляется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который содержит ФСГ и ЛГ. Его получают путем выделения из мочи женщин в постменопаузальном периоде или синтетическим путем (“Гонал – Ф”,“Луверис”, “Прегнил”, “Пурегон”, “Овитрель”).

Отсутствие результатов от проведенной индукционной терапии является показанием к применению хирургических методов лечения эндоскопическим способом:

1. Ножевая или лазерная клиновидная резекция — иссечение сегмента яичника (2/3).
2. Термокаутеризация — разрушается патологически измененная ткань яичников.
3. Диатермокоагуляция — нанесение небольших насечек на корковый слой с одновременным проведением коагуляции мелких кист.
4. Декортикация —с поверхности яичника удаляется плотная склерокистозная оболочка.

Хирургическая резекция яичников при поликистозе, по сравнению с консервативными методами, наиболее эффективна: восстановление менструаций происходит в среднем через 1 неделю, а овуляция восстанавливается через 4-6 месяцев.

Диагностика

Диагностика поликистоза яичников включает сбор анамнеза, в том числе и семейного. Нередко у близких родственниц также встречались подобные патологии, трудности с зачатием. Внешний вид больной также позволяет заподозрить поликистоз, строение тела по мужскому типу, повышенный рост волос. Месячные у таких женщин хоть и наступают вовремя в подростковом периоде, но отличаются удлиненным циклом или имеется олигоменорея, аменорея.

Диагноз ставится на основе картины яичников, полученной с помощью различных дополнительных методов диагностики, и исследования уровня гормонов в крови. Для этого женщины проходят комплексное обследование, включающее:

• ультразвуковое исследование;
• определение уровня гормонов в крови и моче;
• диагностическая лапароскопия;
• компьютерная томография;
• магнитно резонансная томография;
• биопсия и гистологическое исследование.

На УЗИ яичники увеличены в размере, в них обнаруживаются множественные кистозные образования, необходимо проводить дифференциальную диагностику с мультифолликулярными яичниками. Это один из вариантов нормы, когда у женщин происходит одновременное созревание нескольких фолликулов, что дает картину УЗИ, напоминающую поликистоз яичников. Основными отличительными признаками при СПКЯ являются:

• размер яичников увеличен;
• количество кистозных образований более 10 штук;
• размеры образований более 10 мл;
• оболочка яичников утолщенная.

При мультифолликулярных яичниках нет изменения из размеров, оболочка нормальная, а самих фолликулов 6—7 размером 4—8 мм.

При поликистозе в крови можно обнаружить повышение уровня андрогенов, но это необязательный признак

Поэтому стоит обратить внимание и на повышение уровня лютеинизирующего гормона, андрогенов, инсулина, гормона роста

Что такое киста и чем она опасна

Киста обычно является доброкачественным образованием, расположенным снаружи или внутри яичника. Кисты за пределами яичника можно удалить. Обычно они не вызывают симптомов, но могут провоцировать метеоризм, боль в животе, поллакиурию и запор, если кисты большие. В зависимости от типа, киста может иметь диаметр до нескольких сантиметров.

Типы кист яичников:

• функциональные кисты, например, в процессе синдрома поликистоза яичников или трансформирования в кисту из-за гормональных нарушений. Фолликул Граафа – это киста, которая обычно исчезает спонтанно и не требует удаления;
• кисты эндометрия возникают в ходе эндометриоза, то есть при неконтролируемом распространении эндометрия в различных частях половой системы, а иногда и в брюшной полости, так называемые “шоколадные кисты” опасны, потому что они содержат менструальные выделения и могут лопаться;
• кисты, содержащие клетки различных тканей, так называемые тератомы – могут состоять, среди прочего, из фрагментов волос, кожи и органной ткани.

Кисты обычно требуют удаления, и эта процедура выполняется лапароскопически. Классический метод может быть направлен на удаление очень большой кисты или тех, которые имеют шанс превратиться в злокачественные. Когда киста ломается, это может вызвать внутреннее кровотечение или отрезать кровоснабжение яичника, что потенциально угрожает его смерти.

Прогноз заболевания при поликистозе яичников

Каков же прогноз заболевания, такого как поликистоз яичников? Как уже отмечалось ранее, избавиться от поликистоза яичников в полном объеме невозможно. Данное заболевание очень часто дает рецидив. Даже после рождения ребёнка женщинам назначается гормональная терапия, которую необходимо соблюдать.

В целом, прогноз благоприятный. Современная терапия и своевременное обращение к врачу способно зачать и родить здорового ребенка.

Самое главное — не отчаиваться. Нужно применять все методики лечения, которые смогут комплексно повлиять на состояние и проявление симптомов данного заболевания.

Очень большую роль играет питание. В силу тех обстоятельств, что речь идет в первую очередь о гормональном дисбалансе, питание никак нельзя оставить без внимания.

Чрезмерное потребление жиров — частая проблема. Жиры — безусловно, необходимый элемент, но все же, его потребление в рационе питания нужно четко контролировать. Зачастую женщины пренебрегают транс жирами. Это самая опасная группа жиров, которые присутствуют в рационе почти каждой женщины. Поэтому, нужно фильтровать то, что употребляется в организм в качестве еды, энергии и подпитки.

Коррекция и соблюдения веса — также залог успешного лечения, которое позволит каждой женщине стать счастливой мамой и родить здорового малыша.

Диагностика

Для установления диагноза необходима оценка:

• клинических симптомов гиперандрогении;
• лабораторных показателей (анализы крови на гормоны);
• овуляторной и менструальной функции;
• структуры яичников (при помощи ультразвука).

Диагноз может быть установлен при наличии 2 из 3 критериев:

• олигоменорея или аменорея;
• внешние проявления гиперандрогении или повышение уровня мужских половых гормонов в крови (в том числе в случаях, когда нет видимых симптомов маскулинизации);
• наличие морфологических изменений яичников на УЗИ.

При этом необходимо исключить другие заболевания, которые могут иметь аналогичную симптоматику.

Лабораторная диагностика

Пациентки сдают анализы крови на гормоны. В большинстве случаев наблюдается увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ). При этом фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) остается в пределах нормы. Поэтому соотношение ЛГ и ФСГ увеличивается. Оно у большинства пациенток превышает 2,5.

Возможные другие изменения, которые наблюдаются в 25-50% случаев на фоне поликистоза яичников:

• уменьшение количества в крови глобулина, связывающего половые гормоны;
• повышение уровня ДГЭА-сульфата;
• возрастание уровня пролактина.

Определяется индекс свободных андрогенов. Он определяется по формуле. Общий тестостерон умножают на 100 и делят на уровень стероидсвязывающего глобулина.

Требуется оценка углеводного обмена. Потому что очень часто на фоне синдрома поликистозных яичников у женщин наблюдается инсулинорезистентность. Поэтому проводится определение глюкозы крови натощак, выполняется глюкозотолерантный тест. Желательно в процессе теста оценивать уровень не только глюкозы, но и инсулина. Женщине делают принять 75 г глюкозы натощак. Через 2 часа эти показатели должны прийти в норму. Если они не нормализовались, глюкоза и инсулин остаются повышенными, это говорит о нарушенной толерантности к глюкозе. Если сахар пришел в норму, а инсулин остался повышенным, это инсулинорезистентность.

Инструментальная диагностика

Признаки поликистоза яичников определяются на УЗИ. Основные критерии:

• увеличение объема яичников более чем до 8 кубических сантиметров;
• увеличенная площадь стромы с высокой эхогенностью;
• больше 10 фолликулов диаметром больше 1 см.

Если проводится допплерометрия, отмечается усиление кровотока в сосудах яичников.

Исходя из расположения фолликулов по отношению к строме, выделяют поликистоз яичников 1 и 2 типа. При 1 типе они расположены равномерно, при 2 типе – поверхностно.

Особенности 1 типа поликистоза яичников:

• часто нормальная масса тела;
• резистентность к стимуляции овуляции кломифеном;
• высокий риск гиперстимуляции яичников при использовании гонадотропинов;
• слабые проявления гирсутизма;
• высокая частота аменореи.

Особенности 2 типа:

• часто встречается ожирение и инсулинорезистентность;
• в яичниках появляются лютеиновые кисты;
• яичники крупнее, а капсула тоньше.

Поликистоз яичников – это фактор риска гиперпластических процессов и рака эндометрия. Поэтому при наличии ациклических кровотечений у таких женщин приводят биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с врожденной гиперплазией коры надпочечников. При этом заболевании тоже увеличивается уровень мужских гормонов в крови, наблюдается гирсутизм и себорея, могут быть нерегулярными менструации.

Отличия заключаются в том, что при гиперплазии надпочечников:

• дегидроэпиандростерон-сульфат повышен в крови у 100% пациенток, а при поликистозе яичников его повышение отмечается в 30% случаев;
• на УЗИ нет признаков поликистозных яичников;
• соотношение ЛГ к ФСГ меньше 1,5, в то время как при поликистозе оно больше, а у 70% пациенток превышает 2,5;
• реже встречаются нарушения менструальной функции, и они слабее выражены;
• в анамнезе бывают случаи невынашивания беременности, в то время как при поликистозе проблем с вынашиванием обычно нет, но гораздо чаще встречается бесплодие (женщины вообще не могут забеременеть);
• гирсутизм более выраженный, чем при поликистозе (он минимум второй, а иногда и третьей степени).

Иногда у пациенток с поликистозом яичников лабораторные симптомы напоминают таковые при врожденной гиперплазии коры надпочечников. В таком случае для дифференциальной диагностики проводится проба с АКТГ (адренокортикотропным гормоном). Измеряется уровень гормонов – 17-ОН-прогестерона и ДГЭА-С. Затем вводится АКТГ. Кровь на гормоны исследуют повторно. В случае гиперплазии надпочечников уровень их повысится в 8 раз и больше.

Причины развития

Этиология возникновения поликистоза до конца еще не выяснена. Но установлен ряд особенностей, которые сопровождают это состояние:

• Избыток мужских половых гормонов. Чрезмерная концентрация мужских половых гормонов в крови может стать пусковым механизмом в развитии поликистоза яичников. В жировых тканях андрогены превращаются в женские половые гормоны эстрогены, которые в свою очередь стимулируют выработку лютеинизирующего гормона и подавляют продукцию фолликулостимулирующего гормона.
• Повышенная ферментативная активность в яичниках. У некоторых больных с поликистозом яичников отмечается повышенная активность одних ферментов и пониженная активность других. Такой дисбаланс в ферментативной активности приводит к увеличению выработки мужских половых гормонов, что может привести к образованию кист в яичниках.
• Патологии гипофиза. В гипофизе вырабатываются ключевые гормоны, регулирующие рост фолликулов и овуляцию. Это фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. При поликистозе яичников отмечается повышенный уровень ЛГ, что ведет к увеличению продукции андрогенов в яичниках. Эффект действия ЛГ также усиливает гормон роста, и поэтому повышенные его концентрации способствуют развитию поликистоза яичников.
• Резистентность к инсулину. У многих женщин с поликистозом яичников и избыточной массой тела отмечается и резистентность к гормону инсулину. Когда клетки организма невосприимчивы к инсулину, то его концентрация в крови увеличивается, что в свою очередь стимулирует выработку дополнительных количеств лютеинизирующего гормона и андрогенов. Повышенная концентрация инсулина и андрогенов стимулирует рост фолликулов, однако ни один из них не превращается в зрелую яйцеклетку. Таким образом, наступает их преждевременное старение, а также повышается вероятность образования кист в яичниках.
• Наследственная предрасположенность. Имеются данные, указывающие на наследственный характер патологии. Безусловно, поликистоз яичников не передается по наследству, но женщины, у которых в роду прямые родственники болели этой болезнью, находятся в повышенной зоне риска.

При поликистозе на фоне избыточного количество мужских половых гормонов у больной отмечаются и другие проблемы, связанные с повышенной активностью андрогенов. Это, к примеру, избыточный рост волос по мужскому типу. У женщины могут появиться угри, а также выпадать волосы на голове.

Симптомы

У женщин симптомы поликистоза яичников очень разнообразны и могут напоминать проявления других заболеваний. Особенностью является и то, что наличие сразу всех симптомов совсем необязательно у одной женщины.

Главный признак поликистоза яичников, заставляющий обратиться к врачу – неспособность забеременеть. Наиболее частые такие причины и дополнительные симптомы поликистоза яичников:

1. Олигоменорея, аменорея — нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными;
2. Центральное ожирение — «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
3. Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию;
4. Угревая сыпь, жирная кожа, себорея;
5. Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
6. Акрохордоны (кожные складки) — мелкие складки и морщинки кожи;
7. Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного);
8. Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
9. Появление стрий (полос растяжения) на коже живота, бёдер, ягодиц, в результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса;
10. Депрессия, дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».
11. Ночные апноэ — остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной;
12. Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белёсых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников;
13. Увеличение размеров яичников в 1,5—3 раза за счёт возникновения множества мелких кист;
14. Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
15. Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки — результат длительного избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
16. Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1;
17. Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды;
18. Гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой;
19. Хроническая боль внизу живота или в пояснице, в тазовой области, вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простагландинов в яичниках и эндометрии; точная причина хронической боли при поликистозе яичников неизвестна.

Также поликистоз может сопровождаться признаками диабета (увеличение веса, повышенное мочевыделение), хронических кожных инфекционных заболеваний или молочницы (вагинального кандидоза). 

Методы лечения поликистоза яичников

Полностью вылечить поликистоз яичников практически невозможно. Гинекологи могут лишь минимизировать проявления недуга и таким образом помочь женщине добиться главной цели (это, как правило, зачатие и рождение здорового ребенка). Однако, чтобы получить желаемое, нельзя тянуть с визитом к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем легче будет привести в норму гормональный фон и восстановить правильное функционирование репродуктивной системы.

Начинают лечение больных поликистозом яичников с консервативных методов – медикаментозной терапии, которая предусматривает применение сразу нескольких групп лекарственных средств:

• Гормонов и их антагонистов. Подбор гормональных средств проводится в соответствии с выявленными нарушениями гормонального фона. Одним больным назначают стимуляторы овуляции, другим – прогестерон, дексаметазон, антиандрогенные препараты, оральные контрацептивы либо другие гормональные лекарства.
• Сахароснижающих препаратов (чаще всего метформина). Целесообразность применения этих средств объясняется необходимостью повысить чувствительность тканей к инсулину и таким образом добиться снижения концентрации инсулина в крови и прекращения его стимулирующего действия на яичники.
• Витаминов, которые благоприятно влияют на функционирование половых желез (в частности витамины Е, С и группы В).

Комплексную медикаментозную терапию назначают на срок до 6 месяцев. Если ее результат оказывается неудовлетворительным (не наступает беременность), гинекологи прибегают к хирургическому лечению. Современное лапароскопическое оборудование позволяет проводить такие вмешательства с наименьшим травматизмом для женщины – уже через 3-4 дня после операции пациентка выписывается домой, а на ее теле остается всего несколько практически незаметных шрамов.

При поликистозе яичников обычно применяют две техники хирургического лечения:

• Клиновидную резекцию – удаление части яичника, наиболее пораженной кистами.
• Каутеризацию – прижигание кист на поверхности половых желез.

В результате таких операций нормализуются овуляции и выработка половых гормонов яичниками. Однако заболевание может вернуться, поэтому гинекологи рекомендуют пациенткам уже в первом-втором цикле после хирургического вмешательства пытаться зачать ребенка.

Лечение поликистоза яичников

Терапия поликистоза яичников представляет собой сложный многоэтапный процесс последовательного восстановления физиологических параметров работы всего организма. Поликистоз яичников не является только гинекологическим заболеванием, поэтому лечение должно быть направлено и на устранение тех нарушений, которые привели к развитию патологии яичников.

Объем лечебных мероприятий определяется с учетом выраженности процесса и желания женщины забеременеть.

На первом, подготовительном, этапе лечения необходимо привести вес пациентки к физиологической норме (в случае наличия ожирения). Диетотерапия способствует нормализации жирового обмена, а необходимые физические нагрузки восстанавливают углеводный обмен. Индивидуальный план питания и комплекс физических упражнений составляется для каждой пациентки с учетом ее физических данных и тяжести заболевания. Нельзя сказать, что этот, казалось бы совсем несложный этап терапии, удается пройти без затруднений и срывов. В случае положительного эффекта, снижение веса не только улучшает внешние данные и общее самочувствие, но и способствует хорошему психологическому настрою больных на последующее лечение.

Ликвидация гормональных нарушений проводится на втором этапе терапии поликистоза яичников. На этом этапе необходимо восстановить нормальный менструальный цикл, ликвидировать гиперандрогению (гирсутизм, акне и так далее), привести к физиологической норме показатели углеводного и жирового обмена.

Для коррекции менструального цикла при лечении бесплодия используются гормональные препараты с низким содержанием эстрогенов, так как ановуляция при поликистозе яичников предполагает гиперэстрогению. Современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) успешно применяются в терапии поликистоза яичников. Такие препараты как Марвелон, Логеcт, Фемоден, Жанин и другие, аналогичные им по составу, назначаются трехмесячными курсами с последующим месячным перерывом. Процесс лечения непременно контролируется с помощью определения уровня гормонов в крови и УЗИ.

Третий этап консервативного лечения поликистоза яичников проводится для женщин, планирующих беременность. Суть лечения заключается в стимуляции овуляции.

Нарушения углеводного обмена успешно ликвидируются с помощью препаратов гипогликемического действия. Хороший эффект наблюдается после применения препарата Метформин. Обычно Метформин при поликистозе яичников назначается в течение одной – двух недель, после чего отмечается снижение уровня глюкозы в крови пациенток. Установлено, что Метформин при поликистозе яичников замедляет процессы всасывания глюкозы в пищеварительном тракте, ликвидирует инсулинорезистентность тканей и тормозит синтез глюкозы в печени.

Устранение явлений гирсутизма осуществляется с помощью препаратов антиандрогенного действия. С этой задачей успешно справляется препарат Диане – 35.

Вспомогательное значение имеет применение антиоксидантов (Метионин, Аcкорбиновая кислота и так далее) и витаминов, физиолечение и лечебный массаж.

Следует отметить, что выбор схемы лечения, равно как и препаратов, зависит от цели терапии. Если женщина жалуется на нарушение менструального цикла, гирсутизм и прочие отклонения, но не планирует беременность, выбранная для нее лечебная методика может отличаться от таковой в случае желания женщины забеременеть.

Ни одна схема лечения поликистоза яичников не является универсальной. Все препараты подбираются только для каждой конкретной пациентки. Гарантированных сроков выздоровления не существует, равно как не существует и гарантии самого выздоровления.

Народная медицина не имеет самостоятельного значения в лечении поликистоза яичников. Однако некоторые растительные препараты, содержащие фитогормоны, могут применяться в качестве вспомогательной терапии. К таким растениям относится боровая матка, успешно применяемая в терапии многих гинекологических заболеваний. Применяется боровая матка при поликистозе яичников и бесплодии в виде спиртовой настойки или водного настоя. Некоторые женщины утверждают, что боровая матка при поликистозе избавила их от недуга. Подтвердить это утверждение или опровергнуть невозможно, однако, можно предположить, что у этих женщин диагноз поликистоз яичников был поставлен только на основании УЗИ – признаков без наличия других серьезных отклонений. В этой ситуации фитотерапия могла иметь хороший профилактический эффект.

В случае безуспешности консервативного лечения поликистоза яичников в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности хирургического лечения, особенно у женщин с бесплодием.