Первая доврачебная помощь при утоплении

Судебно-медицинская экспертиза

Судебно-медицинская диагностика утопления, равно как и иных причин смерти, производится на основании установления комплекса признаков, обнаруживаемых как в ходе секционного исследования, так и с помощью дополнительных методов исследования и зависящих от типа утопления. Для истинного («бледного», «влажного») типа утопления (в природных водоёмах либо в водоёмах имитирующих природные) характерным является наличие стойкой белесоватой мелкопузырчатой пены у отверстий рта и носа, острое вздутие легких, кровоизлияния под легочной плеврой, обнаружение жидкости среды утопления в пазухе клиновидной кости, диатомового планктона во внутренних органах и костном мозге и некоторые другие признаки.

В патогенезе асфиктического («синего», «сухого») типа утопления ведущим звеном является острое расстройство внешнего дыхания, в связи с чем при исследовании трупа отмечаются разлитые, насыщенные трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, синюшность и одутловатость лица и шеи, кровоизлияния в конъюнктиву, резко выраженное вздутие легких со значительным увеличением их объёма и воздушности.

Для рефлекторного типа утопления характерны признаки быстро наступившей смерти, наиболее ярко выраженными из которых являются разлитые, насыщенные трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудов при отсутствии признаков других типов утопления.

Помимо признаков, прямо или косвенно свидетельствующих об утоплении, различают признаки пребывания трупа в воде: бледность кожных покровов, т. н. «гусиная кожа», сморщивание кожных покровов мошонки и в области сосков, мацерация кожных покровов (время и степень которой зависят многих факторов — температура воды, возраст пострадавшего и др.). Конечные признаки мацерации — самопроизвольное отделение эпидермиса кистей рук вместе с ногтями (т. н. «перчатки смерти»). Это может затруднить опознание трупа. На стопах отслаивается кожа только подошвенных поверхностей. В процессе гнилостных изменений трупа происходит отделение волос. Под влиянием воды волосы теряют связь с кожей. Мокрые предметы одежды, кожные покровы и волосы трупа, наличие на них песка, ила, водорослей также свидетельствуют о пребывании трупа в воде.

Нередко смерть в воде наступает не от утопления, а от различных заболеваний (скоропостижная смерть в воде), повреждений и др. Труп или его части могут быть выброшены в воду с целью сокрытия убийства. Установить причину смерти, особенно при длительном пребывании тела в воде, весьма затруднительно, а в отдельных случаях невозможно. Необходимо отметить, что судебно-медицинский эксперт устанавливает, в частности, причину смерти (например, механическая асфиксия в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении)

Установление рода наступления насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай) не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта; решением данного вопроса занимаются сотрудники правоохранительных органов, принимая во внимание, в том числе, данные судебно-медицинской экспертизы

Виды

Существует несколько видов утопления, которые подразделяются в соответствии с особенностями симптоматики:

1. Истинное или первичное. Характеризуется попаданием жидкости в желудок и легкие. В свою очередь, истинное — представлено утоплением в пресной воде и морской. В первом случае происходит разжижение и увеличение объема крови, результатом чего является деструкция кровяных веществ. Утопление в морской воде сопровождается увеличенной концентрацией в крови ионов металла, что обуславливается высоким содержанием солей в морском водном пространстве. Легкие же претерпевают значительную деформацию и разрушение целостности тканей, про причине чего возникает отёк упомянутых дыхательных органов. Вода, попавшая в кровь в большом количестве, провоцирует появление синюшного оттенка кожных покровов. Также истинное утопление сопровождается пенообразными выделениями розового цвета, которые выходят наружу через ротовую и носовую полости. При этом дыхание характеризуется клокочущими звуками.

Асфиктическое. Данный вид обуславливается отсутствием попадания воды в органы дыхания, поскольку происходит спазм голосовой щели. В данном случае наибольшую опасность представляет шоковое состояние и последующее удушье.
Синкопальное. Возникает, если человек по случайности упал в ледяную воду. Такое утопление опасно остановкой работы сердечного органа и процесса дыхания.
Вторичное. Представляет собой результат инфаркта или приступа эпилепсии, внезапно случившихся при утоплении. Вода проникает в легкие после наступления клинической смерти.

Виды утоплений

Утопление происходит после прекращения подачи кислорода в организм. Механизм этого нарушения бывает разный.

Факторы риска:

Распитие спиртных напитков является частой причиной утоплений.

• распитие спиртных напитков;
• хронические болезни сердца;
• внезапные травмы, удары;
• переутомление;
• судороги;
• перепад температуры (холодный источник);
• сильная скорость потока воды;
• состояние паники человека.

Разделяют несколько видов:

• Истинный. Жидкость попадает в дыхательные пути и достигает самых мелких участков. В альвеолах происходит разрыв капилляров, а вода поступает в кровь. За несколько минут происходит распад кровяных телец и необратимое нарушение водно-солевого баланса.
• Асфиксия. Удушье начинается при поверхностном попадании жидкости в органы дыхания. Не достигая лёгких, вода вызывает спазм в горле, а пострадавший теряет сознание от кислородного голодания. Завершающей стадией утопления является проникновение воды в лёгкие.
• Синкопальный. Клиническая смерть происходит в результате рефлекторной остановки сердечного ритма и дыхательной функции. Этот случай связан с переохлаждением, паникой, эмоциональным потрясением, и составляет около 10% от всех видов утоплений.

Что такое утопление

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет утопление как респираторные нарушения, вызванные погружением или длительным пребыванием под водой. В результате может произойти нарушение дыхания, асфиксия. Если первая помощь утопающему не была оказана вовремя, наступает смерть. Как долго человек может обходиться без воздуха? Мозг способен функционировать всего 5-6 минут при гипоксии, поэтому необходимо действовать очень быстро, не дожидаясь бригады скорой помощи.

Существует несколько причин такой ситуации, однако не все они являются случайными. Иногда неправильное поведение человека на поверхности воды приводит к нежелательным последствиям. Основные факторы включают:

• травмы от погружения на мелководье, в необследованных местах;
• алкогольное опьянение;
• чрезвычайные ситуации (судороги, сердечный приступ, диабетическая или гипогликемическая кома, инсульт);
• неумение плавать;
• халатное отношение к ребенку (когда тонут дети);
• попадание в водовороты, шторм.

Признаки, выявляемые при внутреннем исследовании (вскрытии) трупа

1. В просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при «истинном» типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды; приасфиктическом типе — эта пена представляется белой (С. С, Быстров).

3. Пятна Рассказова -Лукомского-Пальтауфа при утоплении — важный диагностический признак — представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно — розовый, бледнокрасный цвет. Однако этот признак не постоянен.

4. Наличие в желудке жидкости, в которой произошло утопление (признак Фегерлунда), при асфиктическом типе — жидкости много, при «истинном» — мало.

Вода может находиться так же в начальном отделе кишечника. Имеет определенное диагностическое значение наличие примеси к желудочному содержимому ила, песка, водорослей и т.

п. При прижизненном заглатывании в желудке может быть обнаружено до 500 мл жидкости.

Возможность посмертного проникновения жидкости в желудочно — кишечный тракт большинством авторов отвергается (С. С,Быстров, 1975; С.

И. Дидковская, 1970 и др.).

5. В пазухе основной кости обнаруживается жидкость (5,0 мл и более), в которой произошло утопление (В.

А. Свешников, 1961).

При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки, это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели. В левой половине сердца кровь, разведенная водой, и имеет вишнево-красный цвет (И.

Л. Каспер, 1873).Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины (кровоизлияния в грудино-ключично-сосковую мышцу, Пальтауф; кровоизлияния в мышцах шеи и спины — Рейтер, Вахгольц) в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.

6. Отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки Ф.

И. Шкаравский, 1951; А.

В. Русаков,1949).

При микроскопическом исследовании отек печени выражается расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отек может быть неравномерным.

В тех местах, где он значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены бывают полнокровны. В щелях и лимфатическихсосудах междольковой соединительной ткани при отеке обнаруживается однородная бледно — розовая масса.

Отек желчного пузыря нередко диагностируется макроскопически. В части случаев его находят при микроскопическом исследовании — при этом обнаруживается характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Неотложные меры

Первый этап спасения – переместить утопающего из воды на берег.

Если же вы уверенны в собственных силах, помните о правилах перемещения пострадавшего на сушу:

• Подплывают к пострадавшему только сзади, иначе он в судорожном порыве вцепиться в спасателя и потянет его на дно;
• Человека подхватывают под руки или за волосы;
• Если утопающему удалось потянуть спасателя под воду, нужно нырнуть, тогда человек рефлекторно разомкнёт руки;
• Если человек уже погрузился под воду, спасатель ныряет и подхватывает его вдоль тела и, с силой отталкиваясь от дна, всплывает на поверхность;
• Голову пострадавшего фиксируют так, чтобы она всегда была над поверхностью воды;
• Максимально быстро плывут к суше, чтобы тонущему была оказана неотложная помощь.

Как только человек окажется на суше, нужно без промедления начинать действия по предоставлению первой медицинской помощи при утоплении.

В любых состояниях утопавшего алгоритм действий одинаков. Он включает в себя такие пункты.

Проверить рот и нос утопленника на наличие в них инородных предметов. В случае их обнаружения очистить полости от слизи, тины или остатков рвотных масс.

Первая медпомощь во время «мокрого удушья» обязательно включает в себя устранение из дыхательных путей воды. Делается это следующим образом:

• Утопленника кладут животом на колено спасателя лицом вниз;
• Дают вытечь воде;
• Вызвать рефлекторную рвоту, используя метод раздражения корня языка;
• Появившаяся рвота не только освободит организм от лишней жидкости, но и простимулирует дыхательный процесс;
• Если рвотный рефлекс сработал, значит, спасатель подоспел вовремя и летального исхода удастся избежать;
• Вызывают рвотные позывы до тех пор, пока в выводимых массах не останется воды и не появится кашель.

Если, несмотря на многочисленные попытки, вызвать рвотный рефлекс не удается, это значит, что вся жидкость, поступившая в организм, уже всосалась. Значит нужно немедленно положить утопленника на спину и приступить к реанимационным действиям.

Для реанимации дыхания используют классический прием – «дыхание рот в рот». В том случае, если челюсти утопленника сжаты так, что не представляется возможным их разжать, допускается использования приема « рот в нос». Методику массажа сердца как стимуляцию работы сердечной мышцы используют при отсутствии сердцебиения, совмещая его с методом искусственного дыхания. Все о правилах проведения реанимационных действий читайте здесь.

После того, как удалось восстановить работу жизненно важных систем, нужно продолжить оказывать первую помощь при спасении утопающего. Больного избавляют от мокрой одежды, кладут на бок и согревают, накрывая теплыми вещами или пледом. Госпитализация пострадавшего обязательна! Проявления опасных отеков мозга или легких может начаться в течение 5 суток после утопления. По этой же причине до приезда специалистов оставлять пострадавшего одного нельзя.

Механизм утопления и признаки утопления

Считается, что тонущий человек всегда кричит и размахивает руками, поэтому определить подобную критическую ситуацию очень легко. На самом деле гораздо чаще встречаются случаи, когда утопающий совсем не похож на тонущего, а признаки утопления незаметны даже с достаточно близкого расстояния.

Человек, активно размахивающий руками и зовущий на помощь, вероятнее всего, находится под воздействием паники, когда настоящие признаки утопления не проявляются. Он способен оказать помощь своим спасателям, например, ухватиться за спасательное снаряжение.

В отличие от случаев внезапной паники на воде, по-настоящему тонущий человек может выглядеть так, как будто он нормально держится на воде. Он неспособен позвать на помощь, так как его дыхание нарушено. При выныривании ему хватает времени только на быстрый выдох и вдох, после чего тонущий снова уходит под воду и ему не хватает времени, чтобы позвать на помощь.

Перед тем как полностью погрузиться в воду тонущий человек может продержаться у поверхности воды от 20 до 60 секунд. При этом его тело располагается вертикально, ноги неподвижны, а движения рук инстинктивно направлены на то, чтобы оттолкнуться от воды.

Другими признаками утопления являются:

• характерное расположение головы, когда она откинута назад, а рот при этом открыт, или полностью погружена в воду, а рот располагается непосредственно у поверхности;
• глаза человека закрыты или не видны под волосами;
• «стеклянный» взгляд;
• человек совершает частые вдохи, захватывая воздух ртом;
• жертва пытается перевернуться на спину или плыть, но безуспешно.

Признаки тонущего человека

Вот на какие признаки стоит обратить внимание, чтобы понять, что человек тонет:

1) Голова в воде, а рот у поверхности;

2) Рот полуоткрыт или открыт, а голова откинута назад;

3) Взгляд пустой, не фокусируется;

4) Глаза могут быть закрыты;

5) На лбу и глазах волосы;

6) Человек не двигает ногами, держится на воде в вертикальном положении;

7) Над поверхностью человек дышит часто, буквально заглатывая воздух;

8) Безуспешно пытается плыть в каком-то направлении;

9) Безуспешные попытки перевернуться на спину;

10) Вам может показаться, будто утопающий взбирается по верёвочной лестнице.

4. Нырятельный рефлекс млекопитающих

На заре своего существования люди, судя по всему, не обладали никакими способностями для выживания в воде. Мы относительно плохие пловцы в сравнении с другими животными.

Тем не менее, люди наделены эволюционным приспособлением, которое позволяет водным животным, таким как киты и тюлени, оставаться под водой в течение длительного периода времени: нырятельный рефлекс млекопитающих.

Когда лицо человека касается воды, тогда начинается серия непроизвольных физиологических реакций, которые предназначены для того, чтобы сохранить жизнь. Дыхательные пути закрываются, частота сердечных сокращений замедляется, а капилляры в коже и конечностях сужаются, направляя тем самым кровь к жизненно важным органам.

Всё это служит двойной цели: поддержание кислорода в органах и изолированность от постоянно увеличивающегося давления воды. К сожалению, это также истощает силы конечностей.

Проявление данного рефлекса чаще всего происходит у тонущих детей. У них на самом деле гораздо больше шансов на восстановление, чем у взрослого человека. При этом, чем холоднее вода, тем лучше, так как замедленный обмен веществ позволяет организму войти в состояние подобное спячке.

Благодаря этому рефлексу многих тонущих детей, извлечённых из воды после нескольких минут нахождения в ней, удаётся относительно быстро реанимировать без каких-либо неврологических повреждений.

3. Тонущие животные

Зачастую животные намного умнее, чем мы о них думаем. Как правило, они используют все особенности окружающей среды в своих интересах. К примеру, еноты — очень очаровательные существа, если их не трогать.

Они не особо опасны, но могут превратиться в диких бойцов при нападении. Большинство противостояний у енотов случается с домашними собаками, полными решимости убить енота. Однако, у бойца есть козырь.

Если «сражение» происходит возле водоёма, то умное маленькое существо попытается улизнуть туда. А когда собака последует за ним, енот будет атаковать собаку, нанося удары по голове и пытаясь утопить.

В Австралии кенгуру используют подобную тактику защиты от нападения динго. Выдры особенно дьяволистичны. Они яростно размножаются в воде, а самка иногда тонет во время спаривания. Самцы выдр любят атаковать молодых тюленей, насилуя и убивая их.

2. Несовершеннолетние тонут чаще

Существует много разных видов аварий, которые уносят человеческие жизни без разбора, но утопление порой бывает очень специфично в выборе жертв. К примеру, в большинстве стран мужчины тонут в подавляющем большинстве случаев гораздо чаще, чем женщины.

Это не связано с какой-либо физиологической разницей. Всё дело в том, что мужчины более склонны к употреблению алкогольной продукции и рискованному поведению в воде.

Что касается несовершеннолетних, то тут дела обстоят ещё хуже. В одних только США афроамериканские дети в возрасте от 5 до 14 лет умирают от утопления почти в три раза чаще, чем белые дети того же возраста.

Наиболее ярко выражена статистика в возрасте 11-12 лет. Это возраст, когда афроамериканцы в 10 раз (!) чаще тонут. Опять же это не связано с какой-либо физиологической разницей между чёрными и белыми. Всё дело в привычке к воде.

Большинство афроамериканцев живут в городских центрах, где возможностей ходить на бассейн и научиться плавать у них гораздо меньше.

1. Ирония судьбы

Нигде бы вы не чувствовали себя более защищённым, как на мероприятии, посвящённом спасателям. Но в 1985 году на вечеринке в Новом Орлеане, Луизиана, утонул человек. Вечеринка была посвящена тому, что за прошедшее лето никто не утонул ни в одном из бассейнов города.

На вечеринке было около 200 человек, более половины из которых работали сертифицированными спасателями. Более того, четверо из них несли службу в тот роковой вечер, когда погиб 31-летний Джером Муди (Jerome Moody).

Подробности его гибели неизвестны, но тело мужчины было обнаружено, когда вечер почти закончился, и гости вышли на балкон, чтобы полюбоваться бассейном. Тут же предпринятые попытки реанимировать Джерома оказались безуспешными.

Первая помощь при утоплении: как действовать

Если человек еще не скрылся под водой, подплывать к нему рекомендуется сзади, чтобы предотвратить опасный захват с его стороны. В шоковом состоянии при парализующем страхе поведение пострадавшего спрогнозировать сложно, поэтому не стоит терять время на разговоры, скорее всего, обращенную речь потенциальный утопленник уже не воспринимает.

Если все-таки вас захватили и тянут вниз, нырните вместе с утопающим, есть шанс, что автоматически он расслабит руки, чтобы сделать попытку удержаться на поверхности.

Если тонущий ушел под воду, задержите дыхание и нырните, откройте глаза, осмотритесь.

При обнаружении возьмите пострадавшего за руку или волосы, оттолкнитесь от дна и всплывайте.

Попросите кого-нибудь вызвать реанимационную бригаду.

Отсутствие у пострадавшего дыхания – показание к искусственной вентиляции легких, ее рекомендуют выполнять в воде, при условии  контроля над ситуацией и владения необходимыми навыками.

На берегу изначально оцените состояние пострадавшего: осмотрите голову, шейный отдел позвоночника на предмет повреждений, определите, есть ли сердцебиение и дыхание.

Обратите внимание

Правило 3-х «П»: посмотреть, послушать, почувствовать.

Если травм нет, расположите утонувшего животом на свое бедро вниз головой и двумя руками сделайте несколько сильных сдавливающих движений грудной клетки в области эпигастрия, чтобы освободить дыхательные пути от жидкости.

Важно

При бледном (кожа бледно-серого оттенка) утоплении на фоне рефлекторного спазма голосовой щели вода практически отсутствует, поэтому сразу переходите к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца. Лучше, если у вас будет помощник: один делает искусственное дыхание – другой – закрытый массаж сердца.

Уложите пострадавшего на спину и оберните одеялом или пледом.

Часто в ротовую полость попадают инородные предметы (ил, водоросли, грязь, рвотные массы, слизь и пр.), их необходимо убрать. Для этого намотайте платок или бинт на 2 пальца и круговыми движениями избавьтесь от лишнего.

Снимите зубные протезы, если это возможно.

Освободите пострадавшего от одежды. Помните, даже пуговицы способны нанести травму при массаже, особенно ребенку.

Приступайте к первичному комплексу сердечно-легочной реанимации.

Рекомендуем прочитать:
Алгоритм сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых: правила оказания неотложной помощи

Важно

У утонувшего паралич дыхательного центра развивается через 3-5 минут, а сердце продолжает работать в течение 15 минут. Если сердцебиение сохранено, выполняйте только искусственное дыхание: рот в рот, через платок, с частотой 15-18 вдохов в минуту. Нос пострадавшего должен быть зажат.

Если не выслушивается сердцебиение, переходите к непрямому массажу сердца в комбинации с искусственным дыханием.

При любом виде утопления категорически запрещено поворачивать голову пострадавшего, это способствует усилению травматизации при переломе шейного отдела позвоночника.

Транспортировка возможна только на твердой поверхности, лучше, если этим будет заниматься специализированная бригада.

Обратите внимание

При утоплении в ледяной воде замедляются процессы метаболизма во всем организме, в том числе, в головном мозге. Шансы на оживление в этом случае самые высокие.

Не тратьте время на перенос пострадавшего в теплое помещение, начинайте реанимационные мероприятия на месте.

Спасательные действия выполняйте до приезда скорой помощи или до появления признаков биологической смерти (трупное окоченение, пятна).

Если в течение 30-40 минут положительной динамики не наблюдается, есть вероятность, даже при восстановлении дыхания и сердцебиения, в дальнейшем развития тяжелых параличей и нарушения высшей мозговой деятельности (глубокая инвалидизация).

Виды утопления

Утопление в воде и жидкостях может протекать по-разному. В связи с обнаруженными различиями стали выделять следующие виды утопления:

• Истинное, или «бледное» утопление;
• Асфиктическое, или «синее» утопление;
• Синкопальное утопление;
• Смешанный вид утопления.

Виды утопления важно уметь дифференцировать, так как от знания о том, по какому механизму развивался патологический процесс в организме, зависит объем и продолжительность оказания первой медицинской помощи при утоплении.

Истинное (аспирационное, «мокрое», «бледное» утопление)

Под истинным или «бледным» утоплением понимается процесс, когда жидкость (вода) затекает в легкие, всасывается в кровь, приводя к гемодилюции. Отмечается, что чаще такой вид утопления встречается в случаях, когда тонувший много времени сопротивлялся водной стихии. Данный вид имеет название «бледное» утопление по причине окраски кожи утонувших. Цвет кожи при утоплении по такому механизму отличается сильной бледностью. А термин «мокрое» закрепился, потому, как во внутренних органах обнаруживается вода. Легкие становятся большими, тяжелыми, наполненными жидкостью. Вода находится в желудке, кишечнике, пазухах носа.

Асфиктическое (спастическое, «синее», «сухое»)

Асфиктический вид утопления – результат спазма гортани, происходящего от раздражения рецепторов, находящихся в дыхательных путях, водой. В таком случае вода в легких может совсем не обнаруживаться или затекать уже после наступления смерти от асфиксии. По этому признаку, его еще называют «сухим». В отличие от «бледного» утопления, цвет кожи при утоплении по данному механизму имеет синюшную окраску. Поэтому такое утопление еще называют «синим».

Синкопальное утопление (рефлекторное)

Наступление смерти вследствие спазма сосудов и рефлекторной остановки сердца получило название синкопального утопления (син. рефлекторное). Синкопальное утопление может возникать по причине наличия у человека заболеваний сердца и легких, при наличии аллергии на воду. При этом смерть наступает еще до наступления тех изменений, которые вызывает заполнение водой дыхательных путей. Поэтому патогномоничных для утопления изменений в крови и во время исследования внутренних органах при синкопальном утоплении не обнаруживается.

Смешанный вид утопления

При смешанном виде обнаруживают признаки как истинного, так и асфиктического видов утопления. Регистрируется в 20% случаев.

Примечания

1. Акопов В. И. Судебная медицина: Практическое пособие для юристов и врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2005. — С. 335—336.
2. Акопов В. И. Судебная медицина: Практическое пособие для юристов и врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2005. — С. 337—340.
3. Судебная медицина: ответы на экзаменац. вопр. / Ю. В. Кухарьков. — Минск : ТетраСистемс, 2010. — С. 103—104.
4. Судебная медицина: Учебник / Под. ред. В. М. Смольянинова. — 2-е изд. перераб. и доп. — М.: Медицина, 1982. — С. 88-96.
5. Хохлов, В. Е., Кузнецов Л. Е. Судебная медицина: Руководство. — Смоленск, 1998. — С. 334—342.