Мигрепам (migrepam) инструкция по применению

Биохимия тирамина на пальцах

У красного вина и сыра есть общая черта — в них много тирамина. 

Тирамин является производным от тирозина — одной из 20 базовых аминокислот из которых состоит белок. При брожении, выдерживании, ферментации продуктов тирамин образуется из тирозина путем бактериального разложения белка. 

Как видите — не только в сыре и красном вине значительное количество тирамина, но и в других продуктах — маринованной сельди, соленьях, квашеной капусте, ветчине и всех подвергавшихся выдержке, консервации, маринованию, копчению и ферментации продуктах.

Шоколад и аспартам, содержат другое вещество — фенилэтиламин.

Аспартам — искусственный подсластитель — содержится в диетических сладостях, включая напитки типа диет-колы.

Вот где это имеет значение — тирамин и фенилэтиламин расщепляются в организме ферментом моноаминоксидазой, сокращенно МАО.

Это означает, что вы можете получить «узкое место»: употребить больше тирамина и фенилэтиламина, чем может расщепить ваш организм. Другими словами ваш фермент МАО будет перегружен. 

Вот, что происходит далее:

Этап 1. 

Тирамин или фенилэтиламин, оставшись нерасщепленными, в процессе пищеварения всасываются в кровь через стенки кишечника и начинают циркулировать в крови. 

Этап 2. 

Так как тирамин или фенилэтиламин это биологически активные амины их высокий уровень вызывает физическую реакцию организма:

Тирамин может превращаться в катехоламиновые нейротрансмиттеры — норадреналин, адреналин и дофамин.

Фенилэтиламин увеличивает концентрацию нейротрансмиттеров — норадреналина и дофамина.

Этап 3.

Уровень норадреналина поднимается.

Действие норадреналина на организм двояко. Он вызывает вазоконстрикцию, то есть сужение одних кровеносных сосудов (тех, которые имеют альфа-рецептор) и вазодилатацию, то есть расширение других (тех, которые имеют бета-рецептор).

В случае огромного уровня адреналина — это та самая реакция механизма выживания “Бей или беги!”. Адреналин дает сигнал к сужению периферических сосудов и расширению сосудов мускулатуры и мозга — так организм перенаправляет усиленное снабжение от неважных для выживания периферических систем, к важным для выживания мышцам и мозгу:

Максимум адреналина в крови — реакция “Бей или беги”

Какие сосуды как будут реагировать на адреналин регулируется количеством альфа- и бета-рецепторов.

При употреблении тирамина при дефиците МАО уровень адреналина поднимается не так существенно, но достаточно для того, чтобы оказать влияние на сосуды.

В коронарных сосудах мозга больше бета-2-рецепторов и норадреналин вызывает их расширение — вазодилатацию.

А вазодилатация кровеносных сосудов в мозгу — начальная стадия пускового механизма мигрени у мигреников.

Именно поэтому иногда для профилактики мигрени назначают бета-блокаторы — чтобы снизить чувствительность сосудов к адреналину. Однако реакция организма на адреналин — не тот механизм, в который легко лекарственно вмешаться без побочных эффектов.

Биохимия гистамина на пальцах

В красном вине, сыре и колбасе много гистамина. 

Гистамин является производным от гистидина — одной из основных аминоксилот —  и накапливается в продуктах при процессах выдерживания и ферментации.

Расщепление гистамина в организме человека

Гистамин расщепляется ферментом диаминоксидазой ДАО в кишечнике. Если активность ДАО снижена по каким-либо причинам, то гистамин попадает в кровь. Тогда его дальнейшее расщепление происходит при помощи HNMT. 

Сразу после HNMT-шага для полного расщепления требуется моноаминоксидаза MAO — тот же фермент, который нужен для расщепления тирамина.

Когда ферментов недостаточно для полного расщепления гистамина в организме может:

а) вырасти уровень гистамина, если проблема в диаминоксидазе ДАО

б) повысится уровень моноаминов, если проблема в моноаминоксидазе МАО

В случае повышения уровня моноаминов действовать нужно также, как в случае дефицита МАО. 

А вот если проблема именно в дефиците ДАО и повышен уровень гистамина в крови, то это может проявляться следующими симптомами:

• Проблемы с засыпанием, т.к. гистамин в мозгу держит нас в сознании
• Аритмия или нетипичные сердцебиения
• Головокружения
• Туман в голове
• Головная боль и мигрень — из-за связи мигрени с уровнем серотонина в мозгу, на который, в свою очередь, влияет гистамин

Далее будем мы рассматривать только повышение уровня гистамина, которое провоцирует приступы мигрени.

Особые указания

Применение Мигрепама показано только в случае четко диагностированной мигрени, поэтому его можно назначать единственно после предварительного исключения наличия других серьезных неврологических патологий.

У пациентов с мигренью существует повышенный риск развития определенных нарушений кровообращения головного и спинного мозга. На фоне приема агонистов серотониновых 5-HT_1B/1D-рецепторов отмечались нарушения мозгового кровообращения, включая инсульты.

Перед назначением врач должен собрать подробный анамнез больного. К факторам риска развития ИБС относится отягощенный семейный анамнез в отношении ИБС, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия. При наличии хотя бы одного из указанных факторов рекомендуется проведение обследования сердечно-сосудистой системы, электрокардиографии, контроля АД

С особым вниманием при этом следует относиться к женщинам в периоде постменопаузы и мужчинам в возрасте старше 40 лет

При появлении ощущения тяжести, стеснения или давления в области сердца, болей в области грудной клетки или симптомов ИБС прием золмитриптана следует прекратить и обратиться к врачу.

Нельзя превышать рекомендуемые дозы Мигрепама.

Из-за существующего риска возникновения серотонинового синдрома при сочетании с триптанами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или СИОЗС и норадреналином (СИОЗСиН) пациентам требуется тщательное наблюдение, особенно в начале терапии, в период увеличения дозы или при включении в состав схемы лечения препаратов, влияющих на обмен серотонина. К признакам развития серотонинового синдрома относятся нервно-мышечные и вегетативные патологии, изменение психического состояния больного.

Следует учитывать, что частое или ежедневное появление головных болей на фоне регулярного приема лекарственных средств для лечения этого состояния может являться следствием избыточного употребления антимигренозных препаратов и требовать прекращения терапии.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Из-за возможного развития сонливости пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе со сложными механизмами

Передозировка

• симптомы: седативный эффект (установлен на фоне однократного приема Мигрепама в дозе 50 мг у здоровых добровольцев);
• лечение: специфического антидота нет. При передозировке больному следует обеспечить тщательное наблюдение в течение не менее 15 часов. При появлении симптомов выраженной интоксикации рекомендуется проведение мероприятий интенсивной терапии, включающих восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, адекватную оксигенацию и вентиляцию легких, тщательный контроль функции сердечно-сосудистой системы. Эффективность использования гемодиализа или перитонеального диализа не установлена.

Низкотираминовая диета от мигрени

В любых белковых продуктах содержится тирозин, как и, собственно,  в нашем организме есть тирамин — в следовых количествах. Поэтому нельзя полностью избежать употребления тирамина. 

То есть о БЕЗтираминовой диете речь идти не может.

Но это и не требуется! Если бы фермент МАО был полностью не активен — так, что организм вообще не мог бы расщеплять тирамин — такой человек попросту бы не дожил до 1 года! Синдромы связанные с недостатком ферментов очень сильно проявляются с рождения и катастрофически влияют на здоровье и жизнь.

Шкала активности моноаминоксидазы МАО

Однако, если фермента МАО мало для расщепления больших количеств тирамина или фенилэтиламина, а связанное с этим постоянное превышение уровня норадреналина в крови приводит к мигрени — в этом случае имеет смысл говорить о НИЗКОтираминовой диете.

Чтобы сориентироваться, используем данные по реакции на тирамин для пациентов, принимающих ингибиторы МАО:

Количество тирамина	Возможная реакция
6 — 8 мг	Повышение давления, тошнота/рвота, учащенное сердцебиение
10 — 25 мг	Головная боль, мигрень, вплоть до инсульта
Более 25 мг	Гипертонический криз

Помните, что для тех, у кого по естественным причинам снижена активность МАО, пороги могут быть как выше, так и ниже.

Конечно, невозможно даже составить полный список продуктов в мире, не говоря уже о том, чтобы протестировать все, что люди употребляют в пищу на количество тирамина. Все, что можно сделать — это выделить частоупотребляемые продукты и привести для них примерные данные. Ниже вы найдете список продуктов, которые продаются в каждом супермаркете в РФ и постсоветском пространстве и для которых нужно учитывать количество тирамина на низкотираминовой диете:

Таблица содержания тирамина в продуктах, 2020г.

Cодержат фенилэтиламин. Требуют исключения: 

• шоколад, какао
• аспартам

! Снижают активность фермента МАО. Не рекомендуются к постоянному употреблению: 

• Черный перец
• Кожура лимона, апельсина, грейпфрута
• Зеленый чай
• Куркума
• Корень солодки
• Женьшень
• Экстракт имбиря
• Гинкго Билоба

✓ Не содержат тирамин, не влияют на МАО:

• Свежее мясо, рыба, птица
• Яйца
• Молоко
• Пшеница (но в хлебе может быть экстракт дрожжей или солод)
• Масло растительное
• Масло сливочное (сладкосливочное, а не кислосливочное)
• Зеленые листовые салаты
• Яблоки
• Брокколи, цветная капуста, огурцы, кабачки

Надеемся, что эти данные помогут вам придерживаться исключающей низкотираминовой диеты.

Составляя приемлемое меню для себя, учитывайте, что не только дефицит моноаминооксидазы может приводить к мигрени. Другие ферменты, если они недостаточно активны, могут также давать мигрень от употребления других продуктов

Примеры таких ферментов — сульфитоксидаза, нитратредуктаза, диаминоксидаза… Поэтому принимайте во внимание и другие пищевые триггеры мигрени

Форма выпуска и состав

Мигрепам выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: желтого цвета, двояковыпуклые, круглые, ядро – почти белого или белого цвета (по 2, 3, 5 или 10 шт. в контурных ячейковых упаковках, в картонной пачке 1 или 2 упаковки и инструкция по применению Мигрепама).

В 1 таблетке содержится:

• действующее вещество: золмитриптан – 2,5 мг;
• вспомогательные компоненты: лактоза безводная, натрия крахмала гликолат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат;
• состав оболочки: полиэтиленгликоль 6000 (макрогол 6000), титана диоксид, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), железа оксид желтый, тальк.

Лекарственное взаимодействие

• парацетамол, кофеин, пропранолол, дигидроэрготамин, метоклопрамид, пизотифен, флуоксетин, рифампицин: клинически значимого взаимодействия с указанными средствами не установлено;
• эрготамин: повышает риск развития коронарного ангиоспазма, поэтому золмитриптан рекомендуется применять только через 24 часа после приема эрготамина или его производных;
• моклобемид (ингибитор МАО-А): способствует трехкратному увеличению AUC активного метаболита и на 26% – AUC золмитриптана;
• циметидин (ингибитор цитохрома Р450): вызывает значительное увеличение фармакокинетических показателей N-дезметилированного метаболита и активного вещества, поэтому при сопутствующей терапии циметидином суточная доза препарата не должна превышать 2 таблеток;
• ципрофлоксацин, флувоксамин и другие хинолоны: существует вероятность взаимодействия золмитриптана с селективными ингибиторами изофермента CYP1A2, поэтому одновременно с ними не рекомендуется принимать более 2 таблеток Мигрепама;
• триптаны и препараты, содержащие зверобой продырявленный: могут способствовать повышению частоты развития нежелательных эффектов.

Почему может быть снижена активность МАО?

Как мы увидели, сниженная активность фермента моноаминоксидазы может является узким местом в пищеварении тираминсодержащих продуктов и приводить к мигрени.

Каковы причины дефицита активности моноаминоксидазы?

Активность МАО может быть снижена по причине генетической мутации тех участков генов, которые кодируют активность этого фермента в организме.

Еще одна причина может быть в дефиците витаминов или минералов, необходимых для реакций расщепления моноаминов в организме  —  витамина С, магния, витаминов B6 и B2 (в т.ч. в коферментной форме рибофлафина-5-фосфата).

Лучше всего влияние сниженной активности МАО на жизнь было изучено с появлением таких антидепрессантов, как ингибиторы МАО.

Дело в том, что подавление активности МАО позволяет повысить уровень нейротрансмиттеров в мозгу. Этот эффект раньше использовался для лечения депрессии и биполярных расстройств. Современные антидепрессанты не затрагивают работу моноаминоксидазы, но ингибиторы МАО все еще иногда используются — например, в терапии болезни Паркинсона. 

Прием ингибиторов МАО гарантированно приводит к снижению уровня активности этого фермента.

Как избежать мигрени при сниженной активности МАО?

Подойдут те же рекомендации, которые врачи дают людям, принимающим ингибиторы МАО. Лекарства

Нельзя принимать ингибиторы МАО. 

Тирамин и фенилэтиламин в следовых количествах уже присутствуют в нашем организме — они так и называются — трейсовые амины. Дальнейшее угнетение функции МАО может привести к тяжелым синдромам, когда организм будет не в состоянии справляться даже с этим небольшим эндогенным (внутренним) количеством моноаминов. Такие состояния могут опасны не только для здоровья, но и для жизни.

При приеме любых лекарств обязательно обращайте внимание на раздел “Взаимодействие с другими лекарственными средствами”. 

Если в разделе “Взаимодействие..” указаны ингибиторы МАО как несовместимые, то нельзя принимать или нужно принимать с осторожностью такие препараты. 

Таких препаратов очень много:

• • Средства от простуды, содержащие эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин, хлорфенирамин, оксиметазолин и др.: колдрекс, терафлю, ринза и т. п., 
  • Спреи и капли для носа (нафтизин и т.п.)
  • Средства для похудения
  • Гипогликемические средства
  • Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов — Циклические антидепрессанты, в том числе кломипрамин, имипрамин, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например пароксетин, циталопрам, флуоксетин
  • Женьшень
  • Зверобой
  • Триптофан
  • Литий
  • Леводопа
  • Гипотензивные препараты — гуанетидин, резерпин, паргилин
  • Адреналин и местные анестетики, содержащие адреналин, а лидокаин и новокаин безвредны
  • Противоастматические препараты
  • Диуретики
  • Бета-блокаторы
  • Антигистамины
  • Барбитураты
  • Противопаркинсонические средства
  • Наркотические анальгетики

Всегда читайте инструкцию к препарату на предмет совместимости с ингибиторами МАО.

Предупредите своего лечащего врача о своем состоянии. Врач, который выписывает вам какие-либо препараты должен понимать, что в вашем случае высок риск так называемого тираминового синдрома. 

Если нужна анестезия — например, для лечения зубов или операции — предупредите о своем состоянии.

Питание

Способ предотвращения норадреналиновых побочных эффектов (в нашем случае — мигрени) состоит в том, чтобы избегать употребления пищи с высоким содержанием тирамина, фенилэтиламина или аспартама — то есть исключающая диета.

К продуктам, рекомендуемым к исключению из рациона относятся как конкретные продукты, так и любые комбинированные продукты — такие как супы, рагу, запеканки, жаркое и выпечка, которые могут содержать такие продукты в качестве ингредиентов:

Сыры и все выдержанное, сброженное, маринованное, копченое 
Любые продукты животного происхождения, которые испортились или неправильно хранились. (Уровень тирамина в продуктах повышается, когда они хранятся при комнатной температуре) 
Подливки, содержащие дрожжи в составе. Сырный соус

Бальзамический уксус.
Лук, особенно стрелки зеленого лука
С осторожностью — перезревшие авокадо, бананы, ананас
Шоколад, какао и кэроб. (А белый шоколад и какао-масло в небольших количествах безопасны)
Диетические продукты, содержащие сахзам Аспартам

Работает ли кето от мигрени? Вазоактивные добавки. Эксперимент 4

Почему я не избавилась от оставшихся приступов мигрени в месяц? 

Ответ не показывает меня с лучшей стороны. 

Увы, сложность ведения дневника, новые приоритеты в жизни, сын пошел в школу, да и триптаны работали хорошо… все это создало почву. 

Да, иногда голова болела, но проблемой это почти не было…

И вот, когда мне было 37 лет, я, впервые в жизни столкнулась с тем, что богатое углеводами питание, увы, стало отражаться на моей фигуре. 

Я захотела похудеть.

А чтобы похудеть, нужно же сесть на диету, да? 

Проблема была в том, что я итак уже была на диете — низкотираминовой диете от мигрени…

Примерно за год совмещения своей диеты мигреника с диетой для похудения я нашла, наконец, тот вариант питания, который позволял мне контролировать вес. 

Чтобы быстро придти в форму я выбрала кетодиету.

Я НЕ ела пищу, богатую биогенными аминами. 

НЕ ела углеводы.

НЕ была голодной.

СМОГЛА похудеть на 10 кг за 8 месяцев. 

Однако, в это время у меня снова начала постоянно болеть голова!!!

Хм, головная боль на кето? Но почему?…

Когда прошло 20 дней  слабой, но непроходящей головной боли я снова завела пищевой дневник.

И, исключая продукты из рациона, смогла “вычислить виновника”!  

Причина оказалась в кокосовой стружке, которую я щедро добавляла в домашние конфеты, так называемые кето фэт-бомбы. 

Но в кокосовой стружке просто неоткуда взяться тирамину! 

В чем же дело? 

Отчего кокосовая стружка провоцирует мигрень?

Поизучав вопрос, я узнала, что кокосовую стружку отбеливают… сульфитами!

А сульфиты ВЫЗЫВАЮТ у меня мигрень, как я уже знаю на примере добавленного в продукты уксуса.

Количество сульфитов следовое, менее 2%. Поэтому информации о них не было в составе на упаковке с кокосовой стружкой.

Дальше мной овладел настоящий азарт! 

За следующие 2 месяца я вычислила несколько оставшихся компонентов из продуктов, которые употребляла обычно:

Свежая зелень, свекла из магазина (нитраты)

Орехи, арахисовая паста, миндальная мука — в количестве более, чем 2 чайные ложки в день (тирамин, сульфиты)

Очевидно, у меня — не только дефицит моноаминоксидазы (МАО), которая расщепляет тирамин. 

С дефицитом МАО, оказывается, рука об руку шли дефицит сульфитоксидазы и нитратоксидазы…

Сколько же вазоактивных веществ гуляло в моей крови, провоцируя мигрени!!!

Почему я раньше не заметила влияние этих продуктов на приступы мигрени? Возможно, не дочистила рацион, а возможно, что на кето потребление этих продуктов (орехи, зелень, кокосовая стружка) увеличилось и стала явно заметна связь с приступами.

И вот, наконец, мне удалось провести 2 месяца без непредсказуемых приступов мигрени! 

В этот момент (мне было почти 39 лет)  мой внутренний детектив, наконец, облегченно выдохнул. 

Он аккуратно подшил в “Дело о хронической мигрени” все торчащие листки, списки и цитаты из пабмеда. 

Отсортировал всю собранную информацию.

Списки биогенных аминов и продуктов, куда они входят.

Списки ферментов к ним.

Мой, выверенный на личном опыте, индивидуальный порог чувствительности к тем или иным продуктам. (Какое количество какого продукта я могу съедать без последствий.)

Настроение у меня было такое:

Детектив, с хлопком, закрыл воображаемое “Дело о хронической мигрени”. И поставил папку с помятыми и немного пожелтевшими за долгих 12 лет уголками на воображаемую полку. 

В его воображаемом бюро тихо играл Паганини. Сквозь высокие окна на протертый паркет падали лучи неяркого ноябрьского солнца. 

Он снял свою воображаемую дизайнерскую кепку и устало опустился в воображаемое кресло. 

Еще какое-то время он наслаждался музыкой в тишине.

“Дело о хронической мигрени” было закрыто.

 

Часть I — Это не просто головная боль
Часть II — Влияние мигрени на жизнь
Часть III — Серотонин — мое «детективное» расследование. Эксперимент 1
Часть IV — Триггеры  — что запускает мигрень? Эксперимент 2
Часть V — Тирамин и другие «подозреваемые». Дефицит МАО
Часть VI — Мой отзыв о низкотираминовой диете от мигрени. Эксперимент 3
Часть VII — Работает ли кето от мигрени? Вазоактивные добавки. Эксперимент 4

Заключение — Жизнь с ограничениями — это жизнь!