Рубрикатор вопросов

Литература

  • Авилова О. М., Гетман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. — К.: Здоров’я, 1986.
  • Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 283-286. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
  • Савальджи Р., Эллис Г. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции. — М.: Медицина, 2000. — С. 294-295. — ISBN 5-225-00646-9.
  • Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л.Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 35-37. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
  • Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 367—372. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7.
  • Фергюсон М.К. Атлас торакальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 44-49. — ISBN 978-5-9704-1021-9.
  • Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. — М.: БИНОМ, 2000. — С. 283-315. — ISBN 5-7989-0171-8.

Видеоторакоскопия

Что такое видеоторакоскопия?

Видеоторакоскопия – это новый вид операции. Так как доступ в грудную клетку осуществляется через совсем небольшие (5-20 мм) проколы, этот подход порой называют «хирургией замочной скважины». Всего 1-3 прокола вместо обширного разреза- это уже преимущество.

Какова цель видеоторакоскопии?

Видеоторакоскопия выполняется в диагностической и лечебной целях.

Диагностическая видеоторакоскопия призвана помочь установить правильный диагноз в следующих ситуациях:

  • подозрение на диссеминированное заболевание легких,
  • утолщение плевры, образования плевры,
  • экссудативный плеврит неясной этиологии,
  • новообразования легких,
  • дифференциальная диагностика опухолевых процессов, затрагивающих органы грудной клетки,
  • неясная тень в легком, выявленная при компьютерной томографии (КТ) легких.

Видеоторакоскопия также позволяет выполнить биопсию внутригрудных лимфатических узлов, висцеральной и париентальной плевры.

Видеоторакоскопия как метод хирургического лечения применяется при опухолях и кистах вилочковой железы, кистах перикарда, бронхоэнтерогенных кистах, туберкулезе легких, саркоидозе, абсцессах средостения, буллезной болезни легких, диафрагмальной грыже, расслаблении купола диафрагмы,  инородные тела грудной полости.

В чем суть этой операции?

В плевральную полость через 1-3 прокола диаметром 5-20 мм вводятся маленькая видеокамера и инструменты. Операция проводится под контролем изображения на экране монитора с возможностью увеличения в несколько раз.

Почему для постановки диагноза нужно делать операцию- видеоторакоскопию?

Не все заболевания проявляют себя клинически. То есть человек может и не догадываться, что заболел.

Так, есть целая группа диссеминированных заболеваний легких. Их очень много – около 200. Среди всех болезней органов дыхания диссеминированные заболевания легких составляют 15-20%. Клиническими проявлениями могут быть кашель, одышка, боли, слабость, повышение температуры тела. Однако 33% заболеваний протекают бессимптомно. Эти заболевания объединяет рентгенологическая картина двусторонней диффузной диссеминации в обоих легких.

Для установления правильного диагноза и, следовательно, выбора адекватного лечения нужно провести морфологическое исследование- получить образец измененной ткани легкого и исследовать его. Именно видеоторакоскопические операции позволяют морфологически подтвердить диагноз и выбрать необходимую схему лечения при диссеминированном поражении легких.

Есть ли противопоказания для выполнения видеоторакоскопии?

Противопоказаниями для видеоторакоскопии являются выраженный спаечный процесс в плевральной полости, а также тяжелые сердечная, дыхательная, почечная недостаточность.

Преимущества видеоторакоскопических вмешательств:

  • минимальная травматичность, инвазивность;
  • пациент не нуждается в нахождении после операции в отделении реанимации;
  • через 1-3 дня после операции пациента может быть выписан из клиники;
  • отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
  • минимальный риск развития интраоперационных осложнений и осложнений после операции, учитывая высокую разрешающую способность камеры, применения современных инструментов и расходных материалов;
  • сокращение срока реабилитации и восстановления пациента после операции;
  • косметический эффект (после 6 месяцев после выполнения операции послеоперационные рубцы практически незаметны).

Понятие о диагностике

Торакоскопией (синонимичные названия – плевроскопия или видеоторакоскопия) называют методику эндоскопического осмотра, предназначенную для обследования плевральной полости больного человека посредством введения специального прибора – торакоскопа – через прокол, сделанный в стенке грудной клетки.

Благодаря четкому цветному изображению, выводимому на экран, специалист, проводящий процедуру, имеет возможность оценить состояние органов, расположенных в плевральной полости: легких, средостения и наружной соединительнотканной оболочки сердца – перикарда.

Осуществляемая только в условиях лечебных медицинских учреждений – клиник и больниц – процедура торакоскопии может иметь как терапевтическое, так и диагностическое значение: с ее помощью врач может установить точный диагноз.

Современные хирурги нередко применяют ее вместо традиционной торакотомии – хирургической операции, состоящей во вскрытии грудной клетки.

Это связано с целым рядом преимуществ, характерных для торакоскопии, поскольку она:

  • дает возможность многократно увеличивать изображение отдельных структур на экране монитора благодаря использованию современной оптической техники;
  • отличается меньшей травматичностью;
  • не так болезненна;
  • требует меньшего количества наркотических анальгетических препаратов во время послеоперационного периода (иногда необходимость их назначения может и вовсе отсутствовать);
  • выполняется за более короткий промежуток времени;
  • дает меньшее количество послеоперационных осложнений (как правило, это пневмонии и нарушения со стороны сердечного ритма);
  • существенно сокращает сроки госпитализации больного;
  • избавляет от необходимости помещения пациента в отделение реанимации;
  • не требует продолжительного периода реабилитации: после нее больные быстрее идут на поправку;
  • не оставляет больших шрамов на теле пациента.

Процедура торакоскопии предназначена для:

  • Точной диагностики болезней плевры – серозной оболочки, выстилающей грудную клетку изнутри и защищающей поверхность легких, диафрагмы, и средостения.
  • Получения образцов исследуемых тканей (биопсии) с целью их дальнейшего лабораторного изучения.
  • Удаления субплевральных кист (полостей, наполненных жидкостью) и булл (воздушных пузырьков) из легких.
  • Эвакуации избыточной жидкости из плевральной полости.
  • Выполнения нетипичной краевой резекции легкого.

Инструменты для ригидной торакоскопии

Ап­парат для наложения пневмоторакса и расправления легкого; осветительный блок, световод, полотняные чехлы для светово­да и электрошнура для диатермии; оптические телескопы 135° и 180°, подогреватель для оптических телескопов; аппарат и зонд для диатермокоагуляции; электроотсос, дренаж из силиконовой резины; троакар с резиновой муфтой и заглушкой, микротроа­кары; торакоскопическая инъекционная игла, торакоскопический щуп-манипулятор, биопсийные щипцы, стержень-носитель, держатель для тампонов; шприц, иглы к шприцам, игла с мандреном для наложения пневмоторакса; скальпель, ножницы, кро­воостанавливающие зажимы, пинцеты, иглодержатель, иглы хирургические, цапфы бельевые, шовный материал.

Перед торакоскопией выполняют диагностическую бронхос­копию, плевральную пункцию; аспирированную жидкость на­правляют на бактериологическое, цитологическое и биохими­ческое исследования. После аспирации из плевральной полос­ти воздуха, жидкости (крови, экссудата) проводят рентге­нологическое исследование органов грудной клетки. В случае диагностических затруднений после выполнения перечисленных мероприятий необходима торакоскопия с целью визуальной оценки гемиторакса и биопсии тканей зоны поражения. Широ­ко используют местную инфильтрационную анестезию с про­водниковой блокадой межреберных нервов. Намеченный к био­псии участок париетальной плевры смазывают 1% раствором дикаина. Может быть выполнена местная инфильтрационная анестезия зоны биопсии реберной плевры под торакоскопическим контролем. Вследствие напряжения скелетных мышц и за­держки дыхания на высоте вдоха при недостаточной местной инфильтрационной анестезии воздух вытесняется из плевраль­ной полости. В этом случае диагностические манипуляции при торакоскопии не­обходимо временно остановить и выполнить дополнительное обезболивание. Сложные исследования, например, хромоброн­хоторакоскопию, лечебные торакоскопические вме­шательства, а также стандартную торакоскопию у пациентов с лабильной нервной системой следует проводить под эндотрахеальным наркозом. Раздельная интубация главных бронхов трубкой Карленса облегчает выполнение торакоскопии, так как позволяет произвольно изменять величину коллапса и расправ­ления легкого. Мышечная релаксация создает оптимальные ус­ловия для диагностических и лечебных действий в плевральной полости.

Преимущества и недостатки

Несмотря на достаточную инвазивность, данный метод диагностики имеет существенные плюсы, обуславливающие его использование:

  • Оно позволяет осмотреть плевральную полость и легкое с высокой точностью, что помогает выявить патологические процессы небольших размеров. Другие методы диагностики заболеваний с подобной локализацией, значительно уступают в своей точности.
  • Возможность проведения хирургического вмешательства или взятия кусочка подозрительной ткани для последующего гистологического анализа. Это позволяет проводить максимально прицельную биопсию новообразований даже незначительных размеров.
  • Непродолжительный период восстановления пациента после процедуры с незначительной потребностью использования обезболивающих и наркотических медикаментозных средств.
  • Торакоскопическая техника постоянно развивается и существуют камеры, получающие изображения высокой точности, чего несколько лет назад еще не было.

Укладка пациента перед торакоскопией

Однако существует и ряд недостатков, что может затруднить использование подобного диагностического метода в ряде лечебных учреждений:

  • Высокая стоимость обследования, что приводит к высокой стоимости и самого исследования. Одна торакоскопия без дополнительных вмешательств оценивается в 10-15 тысяч рублей.
  • Необходимость дополнительного обучения врачей проведению исследования.

Несмотря на подобные недостатки, метод завоевывает все большую популярность в клинической практики для выявления небольших патологических процессов в плевральной полости.

История

Ганс Христиан Якобеус (1879—1937)

Впервые плевральную полость с помощью эндоскопа в эксперименте осмотрел в 1901 году G. Kelling. В клинике в качестве диагностического метода торакоскопия впервые была выполнена шведским терапевтом-пульмонологом Гансом Христианом Якобеусом (1879—1937) в 1910 году при помощи цистоскопа для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулёзом. Позднее Якобеус сконструировал оптический прибор, получивший название торакоскопа, при помощи которого первоначально производил осмотр плевральной полости, и с 1910 по 1913 год он выполнил 89 торакоскопий. В 1913 году Якобеус модернизировал торакоскоп, присоединив к нему гальванокаутер, и начал использовать торакоскопию для пережигания плевральный сращений. В 1925 году он впервые выполнил прицельную биопсию плевры у больного мезотелиомой и сообщил о выполнении 120 торакоскопий у больных туберкулёзом лёгких. В этом же году П. А. Герцен выполнил первую в СССР торакоскопию при хронической эмпиеме плевры. В последующем она наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек путём гальванокаутеризации для формирования лечебного пневмоторакса. Однако внедрение в конце 50-х годов XX века эффективных противотуберкулёзных препаратов, а также развитие хирургии лёгких вызвали снижение интереса к лечебной торакоскопии, так как коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулёза. После этого торакоскопия использовалась в основном как диагностический метод при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболеваниях плевры и лёгких.

В 1966 году были изобретены системы стержневых линз, позднее появились волоконно-оптические кабели источников холодного света.

В 1976 году R.J. Lewis и соавторы, J. Deslaueriers и соавторы описали методику прямой диагностической торакоскопии, выполняемой при помощи медиастиноскопа, которая позволяла брать биопсию и определять распространённость мезотелиомы. В последующем для улучшения визуализации они одновременно пользовались сразу двумя медиастиноскопами, таким образом положив начало торакоскопической хирургии.

В 1986 г. была разработана работающая на микросхемах цветная видеокамера с высокой разрешающей способностью, что позволило транслировать изображение с окуляра торакоскопа на экран монитора. Благодаря этому за происходящим в плевральной полости мог наблюдать не только хирург, но и все его ассистенты, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и выполнять полноценные оперативные вмешательства. Это послужило началом видеоторакоскопической хирургии.

Техника проведения

Чтобы процедура торакоскопии прошла на самом высоком уровне, торакоскопический кабинет должен быть оборудован: видеокамерами, мониторами, жесткими эндоскопами с целым набором лапароскопических инструментов (разными видами троакаров, ножниц, зажимов, щипцов, захватов, электрокоагуляторов) и эндоскопическими аппаратами (инсуфляторами, осветительными приборами, эндовидеосистемами, аспираторами и хотя бы минимальным комплектом инструментария для лапароскопической хирургии).

Для обезболивания процедуры применяют либо местную инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина, либо эндотрахеальный (общий) наркоз, требующий привлечения врача-анестезиолога. После того как пациент погрузится в глубокий медикаментозный сон, анестезиолог вводит в его трахею особую двухпросветную трубку.

Для выполнения торакоскопии пациента чаще всего укладывают на здоровый бок, не забыв подложить под него валик, размещенный примерно посередине грудной клетки.

Определив точку разреза (как правило, она располагается на уровне четвертого или пятого межреберья), ее окружают стерильными салфетками и выполняют антисептическую обработку кожи.

Добившись спадения легкого, выполняют надсечку кожи при помощи скальпеля (ширина разреза – не более сантиметра). Для прокалывания мягких тканей межреберья используют толстый троакар. Использованный стилет извлекают, а через освободившийся канал троакара (через его канюлю) вводят торакоскоп

Чтобы предотвратить запотевание оптической системы, перед введением прибора в плевральную полость его дистальный конец на некоторое время помещают в сосуд с горячей стерильной водой.
Осторожно продвигая и поворачивая торакоскоп, начинают осматривать плевральную полость.

Сделав два или три дополнительных разреза, в них вводят троакары, предназначенные для отсасывания жидкости и забора биологических тканей для последующего гистологического исследования (биопсия берется с помощью специальной иглы, ножниц или бронхоскопических щипцов, введенных через троакар). Данная манипуляция производится под контролем зрения.

Процедура торакоскопии может быть использована для выполнения лечебных манипуляций: прижигания плевральных булл (провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса) и бронхоплевральных свищей, пережигания плевральных спаек, плевродеза (искусственного создания плеврита) с применением талька при наличии злокачественных плевральных выпотов. Торакоскопические операции малотравматичны и обеспечивают быстрое восстановление больных

Дренажные трубки, введенные после выполнения операции, удаляются после полного расправления легкого (как правило, это происходит три-четыре часа спустя).

Завершив процедуру, через один из разрезов вводят плевральный вакуумный дренаж, а остальные разрезы заклеивают лейкопластырем и закрывают дополнительной асептической повязкой (чаще всего – наклейкой).

Пациента, подвергшегося торакоскопии, оставляют в стационаре и внимательно следят за основными физиологическими показателями. В течение первого часа после процедуры их определяют не менее четырех раз. На протяжении двух следующих часов осуществляют контроль через каждые полчаса. В течение еще двух часов контроль становится ежечасным. После этого показатели проверяют через каждые четыре часа
Как правило, главное внимание лечащий специалист уделяет дыханию и работе дренажной системы.
Если пациент жалуется на боль, ему незамедлительно назначают наркотические анальгетики и контролируют их действие.

Противопоказания к торакоскопии

когда выполнять ее категорически запрещенокогда выполнить ее можно после специальной подготовки пациента или по срочным показаниямТоракоскопия абсолютно противопоказана:

  • При невозможности вентилировать пациента через одно легкое. Если второе легкое больного (через которое в норме должна выполняться вентиляция на протяжении всей процедуры) поражено (например, часть его была удалена по поводу опухоли), обеспечить адекватную доставку кислорода в организм пациента не получится.
  • При наличии острых инфекций дыхательных путей. Выполнение процедуры может спровоцировать прогрессирование имеющейся патологии, что приведет к развитию осложнений.
  • При остром инфаркте миокарда. Данная патология характеризуется нарушением кровоснабжения и гибелью части сердечной мышцы. В таком состоянии любая, даже минимальная нагрузка может привести к смерти больного, не говоря уже о наркозе и самой торакоскопии, сопровождающихся перегрузками сердечно-сосудистой и других систем организма.
  • При выраженном спаечном процессе в плевральной полости. Причинами спаечного процесса могут быть частые нелеченные плевриты, метастазы опухоли и так далее. При этом внутренний и наружный листки плевры могут срастаться во множестве мест. Прокол грудной клетки троакаром при этом не приведет к спаданию легкого, в результате чего не получится ввести торакоскоп и нормально осмотреть плевральную полость, а также выполнить какие-либо хирургические манипуляции.

Относительными противопоказаниями к торакоскопии являются:

  • Нарушения свертывающей системы крови. Данная патология может быть врожденной или развиваться на фоне применения некоторых противосвертывающих препаратов. Суть ее заключается в том, что при поражении кровеносных сосудов вытекающая из них кровь сворачивается очень медленно или не сворачивается вовсе. При этом прокол грудной клетки троакаром, а также различные хирургические манипуляции на ткани легкого, сердца или других органов могут привести к выраженному кровотечению, которое будет крайне сложно остановить. Чтобы это предотвратить, за несколько дней перед выполнением процедуры следует перелить пациенту факторы свертывающей системы крови (что временно нормализует свертываемость) или отменить используемые противосвертывающие препараты.
  • Кожная инфекция в области грудной клетки. Если кожа пациента поражена бактериальной или грибковой инфекцией, во время прокола стенки грудной клетки троакаром вместе с ним в плевральную полость попадут патогенные микроорганизмы, что может привести к развитию инфекционных осложнений. Этого нельзя избежать даже при многократной обработке кожи обеззараживающими растворами, поэтому инфекцию следует излечить до того как назначать торакоскопию.
  • Наличие активного кровотечения. Если помимо легочной патологии у пациента диагностируется кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, выполнять торакоскопию запрещено. Дело в том, что во время операции также может развиться кровотечение, что в совокупности может стать причиной выраженной анемии (малокровия) и поражения центральной нервной системы из-за недостатка кислорода. После остановки кровотечения и нормализации состояния пациента торакоскопия может быть проведена.

Торакоскопия при беременности

беременностив 3 триместредля нее и для ребенкаРиск для плода во время торакоскопии обусловлен:

  • Наркозом. Вводимые в организм пациентки препараты для наркоза проникают в организм развивающегося плода и могут отрицательно влиять на него (в частности на нервную систему, сердечно-сосудистую систему). Это может стать причиной внутриутробных аномалий развития или внутриутробной гибели плода.
  • Нарушением вентиляции легких. На время выполнения процедуры вентиляция пациентки осуществляется только через одно легкое. Это сопряжено с повышенным риском развития гипоксии (то есть, недостаточного поступления кислорода в организм женщины и плода). Даже непродолжительная гипоксия плода может привести к нарушению работы его сердца и к внутриутробной гибели. Другим возможным исходом может стать поражение центральной нервной системы с последующей задержкой развития.
  • Возможными осложнениями. Выраженная кровопотеря, шок или другие непредвиденные осложнения могут привести к нарушению кровоснабжения плода, его повреждению или даже гибели.

Подготовка к диагностике

Лучшие материалы месяца

  • Почему нельзя самостоятельно садиться на диету
  • Как сохранить свежесть овощей и фруктов: простые уловки
  • Чем перебить тягу к сладкому: 7 неожиданных продуктов
  • Ученые заявили, что молодость можно продлить

Так как для проведения процедуры существует большое количество противопоказаний, перед торакоскопией пациент обычно направляется на спирометрию, коагулограмму, электрокардиограмму и рентген грудной клетки.

Все результаты исследований покажут наличие либо отсутствие противопоказаний для проведения процедуры.

Доктор в период подготовки пациента к торакоскопии должен установить наличие/отсутствие аллергической реакции у пациента на ряд препаратов. Перед процедурой пациент подписывает письменное соглашение сам или это может сделать близкий родственник.

Доктор обязан дать пациенту полное объяснение всей сути предстоящей процедуры. Пациента предупреждают, что торакоскопия проводится под общим наркозом, что в процессе будет установлен в грудную клетку дренаж. Проводится успокоительная беседа относительно минимальных рисков осложнений после исследования. Пациента уведомляют, что за 12 часов до процедуры запрещено употреблять пищу.

Длительность процедуры зависит от разных факторов, в особенности от того, будет проведена биопсия или хирургическое вмешательство эндоскопического типа. В среднем диагностическая процедура может длиться от 60 минут до 2 часов, а хирургическая процедура может занять 3 часа.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Другие статьи автора

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Методика ригидной торакоскопии

Положение пациента при торакоскопии на операционном столе на здоровом боку. Введение оптического телескопа через 4, 5 межреберье по средней аксиллярной линии дает возможность исследовать наибольшее число областей плевральной полости. В положе­нии на спине проводят торакоскопию у больных с одышкой, кашлем, при угрозе затекания крови и жидкости из плевраль­ной полости через бронхоплевральные фистулы в бронхи кон­трлатерального, противоположного, легкого. При ограничен­ном гидропневмотораксе точку для торакоцентеза определяют в центре прилегания воздушного пузыря к грудной стенке. Пе­ред торакоцентезом, если отсутствуют воздух и жидкость в плев­ральной полости, необходимо инсуффлировать 1500—2000 см3 воздуха с помощью аппарата для наложения пневмоторакса. Наложение пневмоторак­са следует выполнить в случае малого гидроторакса, при кото­ром минимальный слой жидкости между листками париеталь­ной и висцеральной плевры не гарантирует безопасное введе­ние троакара. Слой жидкости толщиной более 3 см до миниму­ма снижает риск ранения легкого в момент торакоцентеза. Через разрез длиной 2-—2,5 см кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции в перпендикулярном к поверхности груди направлении легким усилием в плевральную полость вводят троакар. После извлечения стилета через трубку начинается циркуляция возду­ха или истечение жидкости. Аспирированную жидкость в объе­ме до 1 литра направляют в лабораторию для цитологического и биохимического исследований

При получении нескольких литров жидкость отстаивают в течение 10 минут, после чего осторожно сливают надосадочную часть, а нижний отстоявший­ся слой объемом 1 литр доставляют в лабораторию. Для пре­дотвращения свертывания экссудата в сосуд добавляют 5% ра­створ лимоннокислого натрия из расчета 2—5 мл на 100 мл жидкости

Во время аспирации экссудата воздух поступает в плевральную полость.

Через оптический торакоскоп последовательно осматрива­ют стенки плевральной полости и легкое, фиксируя внима­ние на участках патологических изменений. Последние фо­тографируют и подвергают биопсии. Ригидная торакоскопия обеспечивает широкий обзор и возможность получить биоптаты необходимой величины. Биопсию при торакоскопии выполняют специ­альной иглой, щипцами, сблокированными с оптической си­стемой, ножницами и щипцами из бронхоскопического на­бора Фриделя. Манипуляции биопсийными инструментами целесообразно проводить через дополнительный микротро­акар под визуальным контролем. Участок биопсии необхо­димо освободить от наложения фибрина, отслоить и отсечь кусочек реберной плевры площадью 1—2 см2. Биоптат такой величины значительно повышает шансы на успешную диаг­ностику по сравнению с исследованием тканей, полученных путем скусывания щипцами.

Достоверность торакоскопии увеличивают биопсии не­скольких зон париетальной плевры, субплевральных образо­ваний и легкого. Незначительное кровотечение из мест био­псии останавливают временным прижатием тампоном и диа­термокоагуляцией. Убедившись в прекращении кровотечения, в плевральную полость вводят трубчатый дренаж. Трубку од­ним швом фиксируют к коже. Легкое расправляют постоян­ной активной аспирацией. Расправление легкого контролиру­ют аускультацией и рентгенологическим исследованием груд­ной клетки. Трубчатый дренаж удаляют после полного рас­правления легкого.

Ход операции

Диагностическая торакоскопия в первую очередь должна проводиться квалифицированными врачами. Также при этой манипуляции должны использоваться специальные инструменты для торакоскопии.

Необходимое оборудование.:

  1. Троакар. Это трубка (металлическая) с тонким заостренным внутренним стержнем, необходимым для установки торакоскопа или подачи других инструментов, которые потребует видеоторакоскопия.
  2. Набор хирургических инструментов. Для серьезного вмешательства на легком могут понадобиться скальпели, коагуляторы, а также наборы из 2-3 торакоскопов.
  3. Биопсийный набор — специальный торакоскоп, оснащенный щипцами или петлей, предназначенной для удаления и захвата биоптата.

Важно! В инструментарий при проведении эндоскопического исследования стоит обязательно включить набор для проведения оперативного хирургического вмешательства

Последовательность того, как проводится операция:

При проведении торакоскопии под местным наркозом пациент занимает на операционном столе такую позу, чтобы часть грудной клетки, которая будет подвергаться введению торакоскопа, оказалась сверху, а легкое без патологии — оставалось снизу.
При проведении эндоскопии под общим наркозом, вначале больной располагается на спине, после чего его вводят в состояние медикаментозного сна (больной при этом ничего не чувствует) и переворачивают на нужный бок.
Проводится подготовка операционного поля. Хирург обрабатывает кожные покровы там, где будет вводиться торакоскоп этанолом, йодом или другими антисептиками.
После обеззараживания выполняют скальпельное рассечение кожного покрова между ребрами (5-10 мм) и очень аккуратно вводят троакар.
После извлечения стержня троакара вводят непосредственно торакоскоп. Врач визуализирует патологический очаг в легком, а далее выполняет все поставленные задачи.
Заключительный этап подразумевает удаление воздуха из плевральной полости

После чего торакоскоп, а за ним и троакар осторожно извлекают. В имеющееся отверстие в области груди вводят дренаж, соединяя его с вакуумной системой.

Время исследования зависит от назначения процедуры. Если она диагностическая, то длительность может составлять от 30 минут до несколько часов.

Как проводится торакоскопия?

Торакоскопия — это малоинвазивная операция, поэтому проводится она только в стационаре и в операционной или ином помещении, которое оснащено необходимым оборудованием:

  1. Аппаратура для освещения, монитор;
  2. Аспиратор, троакары, зажимы, коагуляторы и другие инструменты;
  3. Эндоскоп, эндовидеокамера;
  4. Стерильный перевязочный материал, салфетки, перчатки.

В помещении, где будет проводится торакоскопия, соблюдаются стерильные условия. Средний и младший медицинский персонал следит за чистотой, своевременной обработкой и подготовкой инструментов, помогает хирургу во время процедуры.

От хирурга, проводящего торакоскопию, требуется крайняя аккуратность, точность движений и высокое мастерство, поскольку манипулируя в ограниченном пространстве он рискует повредить рядом расположенные структуры.

Как правило, торакоскопические вмешательства проводятся под общей анестезией ввиду необходимости односторонней легочной вентиляции и довольно большой продолжительности операции, во время которой пациент должен сохранять неподвижность. В редких случаях (биопсия плевры, например, противопоказания к общему наркозу), возможна местная анестезия.

Операция торакоскопия проходит в несколько последовательных этапов:

  • Пациент снимает одежду с верхней половины тела, ложится на здоровый бок, под который кладут валик, руку поднимает к голове, мужчинам медсестра удаляет волосяной покров в области предстоящих проколов;
  • Местное обезболивание достигается инфильтрацией тканей новокаином, лидокаином, тримекаином, при необходимости общей анестезии вводятся соответствующие препараты внутривенно, а в трахею помещается интубационная трубка для обеспечения вентиляции легкого на противоположной операции стороне;
  • Определение места прокола грудной стенки, куда будет введен торакоскоп — обычно на уровне IV, V или VI межреберий по задней подмышечной линии, обработка точки прокола антисептическим средством, ограничение ее стерильными салфетками;

  • Обеспечение вентиляции только одного легкого;
  • Когда орган немного спадется, хирург производит разрез кожи и мягких тканей межреберного промежутка скальпелем, а прокол осуществляется троакаром;
  • После извлечения острого стержня из троакара, в него помещают торакоскоп с видеокамерой, которой хирург будет аккуратно вращать и двигать в полости тела, осматривая те зоны, которые интересуют больше всего;
  • При необходимости эвакуации содержимого грудной полости, производства некоторых манипуляций хирург может сделать еще несколько проколов, сквозь которые будут введены дополнительные инструменты (биопсийные иглы, ножницы, щипцы и др.);
  • Выведение инструментов, установка дренажных трубок по завершении торакоскопии, наложение швов на разрезы, обработка кожи антисептиками, укрытие ран стерильными салфетками или пластырем.
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector