Обследование сетчатки с линзой гольдмана. кто делал?

Слаженная работа линз и ЩЛ

Офтальмологические линзы, предназначенные для одновременной работы с щелевыми лампами, являются одномоментно как частью осветительной, так и частью наблюдательной систем ЩЛ. По этой причине, маленькая величина рабочего отрезка микроскопа и диапазона потенциального перемещения ЩЛ относительно налобника ограничивает габариты и фокусное расстояние линз. Подробнее остановимся на этом вопросе.

Микроскопы ЩЛ имеют маленький отрезок, средний его размер равняется 130 мм. Перед объективом микроскопа может находиться осветительный элемент, вследствие чего свободное расстояние между глазом пациента и непосредственное осветителем обычно составляет около 0.6 см. Поэтому все офтальмологические элементы имеют небольшие габариты.

Каждый контактный элемент, который соприкасается с роговичной оболочкой глаза, имеет вогнутую поверхность. Радиус кривизны вогнутой поверхности приблизительно равняется среднему значению радиуса кривизны роговицы. Контактный элемент элемент может иметь как плоскую (сферическую), так и неплоскую (асферическую) наружную поверхность. Наряду с такими, чисто линзовыми, преломляющими поверхностями в контактных системах часто используют зеркала — отражающие поверхности, расположенные под различными углами наклона к оси линзового элемента.

Контактные линзовые элементы предназначаются для нейтрализации оптической силы глаза, они не формируют действительного реального изображения структур глаза, а образуют с ним условную плоскопараллельную или плоско-выпуклую пластину, через которую врач и рассматривает интересующую его внутреннюю область глазного яблока. Примерами таких элементов (линз и линзо-призменных систем) служат гониоскопы, универсальные трехзеркальные линзы Гольдмана, простейшие фундус-линзы. При работе с ЩЛ ее необходимо придвигать к глазу пациента, совмещая предметную плоскость микроскопа ЩЛ с диагностируемым участком глаза. Линза Гольдмана, сила рефракции которой обычно составляет 64 диоптрии, принята за стандарт, позволяющий вести наблюдение с увеличением, соответствующим увеличению ЩЛ. При рефракции контактного элемента, отличающейся от 64 диоптрий, врач будет наблюдать внутренний участок глаза с истинным увеличением, несколько отличным от выбранного им увеличения ЩЛ.

Контактные линзовые элементы с дополнительными и установленными с воздушным промежутком линзами формируют в воздухе или непосредственно в стекле дополнительной линзы изображение глазного дна, образуя офтальмоскопические контактные системы. Примером такой системы служит панфундускоп (разработан фирмой Роденшток и к 1980 году выпущен на мировой рынок). В качестве второй линзы в панфундускопе использовался стеклянный шар, в котором и локализовалось вторичное изображение глазного дна. Эксплуатация панфундускопов, в том числе и в России, выявила недостаток этой принципиальной схемы, который заключался в повышенных паразитных бликах в стекле. Поэтому современные модели контактных офтальмоскопических систем вторичное изображение сетчатки строят в воздухе (к примеру, известная лазерным офтальмохирургам линза Meinster). При работе с такими контактными офтальмологическими системами микроскоп ЩЛ отодвигается от глаза пациента, совмещая предметную плоскость микроскопа и плоскостью вторичного изображения внутреннего участка глаза. Схожий принцип работы имеют и бесконтактные высокодиоптрийные системы. Об этом и поговорим.

А что с отечественным рынком офтальмологических линз?

За рубежом наиболее известна продукция фирм, специализирующихся на разработке и производстве офтальмологических линз, таких как фирмы Ocular Instruments и Volk (США). При отсутствии представительств в России этих фирм их продукцию можно приобрести лишь через посредников, что значительно повышает и без того высокую цену. Поэтому огромное значение для возможности массового применения офтальмологических линз имеет их выпуск российскими производителями.

В 1983 году по инициативе и с участием директора МНТК «Микрохирургия глаза» профессора Федорова С.Н. Государственным оптическим институтом (ГОИ) им.С.И.Вавилова был разработан, а ПО ЗОМЗ серийно освоил выпуск комплекта офтальмологических линз КОЛ-1. В состав выпускаемого до настоящего времени комплекта КОЛ-1 входит универсальная трехзеркальная линза по Гольдману, широкопольный панфундускоп и асферические офтальмоскопические линзы силой 15, 20, 29 диоптрий. Высокие для своего времени технические характеристики входящих в состав комплекта линз способствовали оснащению ими практически всех офтальмологических учреждений клинического профиля.

Однако со временем появилась настоятельная необходимость не только в усовершенствовании уже имеющихся в практике линз (в первую очередь линзы Гольдмана и панфундускопа), но и в создании принципиально новых элементов и устройств, способных вывести лечебно-диагностический процесс на более высокоэффективном уровне.

Большой вклад в решение этой проблемы с 1991 г. вносит специализированная офтальмотехническая фирма ОЛИС, разрабатывающая и серийно выпускающая офтальмологические линзы различного назначения. Для офтальмологов интересны также линзы, рекламируемые МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с соисполнителями. В частности, совместно с московской фирмой «Трансконтакт» МНТК МГ на страницах своего журнала представил асферическую фундус-линзу 90 диоптрий.

Перечисленными фирмами практически и исчерпывается перечень фирм-производителей, офтальмологические линзы которых применяются в практике российских офтальмологов. Известная ранее в России продукция Изюмского оптико-механического завода, к сожалению, безнадежно устарела и практически не применяется.

Виды гониоскопов

Гониоскопы различают по типам линз, которые в них используются. Наиболее часто используемых линз (гониолинз) всего три: прямая гониолинза Кэппе, косвенная гониолинза Гольдмана и косвенная гониолинза Зейса.

Гониолинза Кэппе

Это куполообразная прямолинейная диагностическая гониолинза в нескольких размерах. Она проста в использовании и обеспечивает панорамный вид на угол, что особенно полезно для одновременного сравнения одной части угла с другой. Кроме того, когда пациент находится в положении лежа на спине, передняя камера может немного углубиться, и угол может легче визуализироваться.

При использовании данной гониолинзы в сочетании с ручным микроскопом она обеспечивает большую гибкость, позволяя детально осматривать различные тонкости угловых структур как при прямом, так и при обратном освещении. Она не может использоваться вместе с щелевой лампой и, следовательно, не обеспечивает такую же чистоту, освещенность и переменную мощность, как гониолинзы с щелевой лампой.

Гониолинза Гольдмана

Это непрямая гониолинза с диаметром контактной поверхности около 12 мм. Зеркало наклонено под углом 62 ° для гониоскопии. Относительно проста в освоении и обеспечивает отличный обзор угла. Она также стабилизирует форму глазного яблока и поэтому подходит для аргонлазерной трабекулопластики.

Поскольку кривизна контактной поверхности линзы круче, чем у роговицы, то необходимо вязкое связующее вещество с тем же показателем преломления, что и роговица, для преодоления разрыва между роговицей и гониолинзой. После применения связующего вещества зрение пациента ухудшается, и исследование глазного дна нарушается. Поэтому периметрию, офтальмоскопию или фотографирование дисков следует выполнять перед гониоскопией.

Гониолинза Зейса

Это косвенная четырехзеркальная гониолинза, установленная на рукоятке. Контактная поверхность линзы имеет диаметр 9 мм и более плоскую кривизну, чем у роговицы, что позволяет избежать необходимости в соединительном веществе. Все четыре зеркала наклонены под углом 64 °.

Слезы обеспечивают достаточный контактный материал и смазку для линзы

Это позволяет быстро и удобно исследовать угол и, что важно, не мешает последующему осмотру глазного дна. Четыре зеркала позволяют визуализировать всю окружность угла с минимальным поворотом

Линза удобна для проведения гониоскопии, но, поскольку она не стабилизирует форму глазного яблока, то она не может быть использована для лазерной трабекулопластики.

Осмотр линзой Гольдмана — в чем преимущества и недостатки?

Офтальмоскопия и биомикроскопия линзой Гольдмана позволяют офтальмологам выполнить тщательную диагностику не только центральной зоны глаза, но и периферических областей, что играет важную роль в диагностике многих офтальмопатологий.

Другими методами обнаружить поражение на периферии довольно сложно, тогда как осмотр линзой Гольдмана позволяет выявить проблему на раннем этапе и начать своевременное лечение.

Еще одно преимущество метода в том, что обследование можно проводить без специальной подготовки. Линза позволит получить достоверный диагностический результат даже при суженном зрачке. Другие методы диагностики обычно требуют использования мидриатиков (специальных препаратов, расширяющих зрачок).

Кроме очевидных преимуществ, которые дает при диагностике линза Гольдмана, обследование с ее помощью, нужно отметить, что такую процедуру можно проводить не во всех случаях. Например, сложно обследовать пациента с ограниченной подвижностью глаз или светобоязнью. Также метод не позволяет изучить ту область глазного дна, которая находится между средней периферией и сосудистыми аркадами.

Еще один недостаток диагностического метода в том, что при обследовании линза контактирует с глазом пациента, поэтому важную роль играет качественная дезинфекция.

После каждой процедуры врач обязан простерилизовать трехзеркальное устройство, чтобы защитить других пациентов от глазных инфекций. Обычно для стерилизации используют перекись водорода, моющий гель, а также смесь эфира и спирта.

При обработке нельзя перегревать линзы или, наоборот, подвергать их переохлаждению, это может привести к повреждению оптики.

Показания к осмотру глазного дна

Линзу Гольдмана используют для оценки состояния глазного дна при наличии таких показаний:

• необходимость оценки состояния задней части глаз на фоне хронических офтальмологических заболеваний;
• диагностика общих заболеваний, которые вызывают патологические изменения (гипертония, сахарный диабет, патологии центральной нервной системы);
• оценка результатов проведённого хирургического, консервативного или лазерного лечения глаз;
• резкое ухудшение зрения, боль в глазах и появление мушек, мелькающих точек перед ними;
• близорукость.

Офтальмологи рекомендуют диагностическую манипуляцию с трёхзеркальной линзой следующим категориям лиц:

• пациентам преклонного возраста;
• спортсменам, которые занимаются видами спорта, сопряжёнными с частыми ударами и травмами;
• женщинам, которые готовятся к рождению ребёнка;
• пациентам, которые недавно травмировали ткани глаза.

У перечисленных выше лиц есть риск отслойки сетчатки. Своевременное диагностирование патологии помогает сохранить зрительную функцию.

Здоровым людям в возрасте до 40 лет рекомендуется проходить офтальмологическое исследование с трёхзеркальной линзой раз в 2–4 года. В возрасте от 40 до 54 лет – чаще, раз в 1–3 года. В дальнейшем такая манипуляция рекомендуется раз в 6–12 месяцев.

Линзу Гольдмана используют при проведении лазерной коагуляции: она направляет лазерный луч в зону поражения и предотвращает отслойки сетчатки, что чревато полной потерей зрения.

Гониоскопа Бойнингена (пр. ОЛИС)

Новая конструкция обуславливает немалые эргономические и диагностические преимущества. Наличие съемной гаптической насадки, помимо двух вышеуказанных плюсов, позволяет проводить исследование у пациентов с очень узкой глазной щелью (при снятой гаптике). С оптической точки зрения, конструктивные особенности линзы обеспечивают большие поля обзора в каждой грани, и, тем самым, повышенную наглядность гониоскопической картины.

При мидриазе (от 5 мм и более) в эти же грани комфортно наблюдается далекая периферия сетчатки, что обуславливает полезность и эффективность данной модели гониоскопа не только при определении форм глаукомы, но и при работе с пациентами, страдающими различными поражениями периферии глазного дна.

Осмотр глазного дна и различных его зон возможен с помощью наиболее известной врачам-офтальмологам универсальной линзы Гольдмана, также модернизированной фирмой ОЛИС.

Особый интерес вызывают впервые созданные в России фирмой ОЛИС контактные широко- и сверхширокопольные линзы с полем обзора 90° и 120°. Они незаменимы для выявления распространенных, далеко расположенных полиморфных изменений практически на любом участке глазного дна, высокоэффективны для топической диагностики. Великолепная стереоскопичность и высокое разрешение обеспечивает обнаружение тончайших изменений даже в стекловидном теле, несмотря на сравнительно небольшое увеличение. Особенно ценным в контактных широкопольных линзах является возможность их использования и при узком зрачке, например, у пациентов с глаукомой или круговой синехией радужки.

Одним из основных достижений фирмы ОЛИС в последние годы явилось создание и серийный выпуск бесконтактных высокодиоптрийных асферических объективов (линз), предназначенных для биомикроофтальмоскопии с применением щелевых ламп любой конструкции. Благодаря большому полю обзора (70° — 90° ), четкости, отличной стереоскопичности, яркости и другим оптическим характеристикам, становится возможным последовательное исследование глазного дна от центра до периферии с максимальной эффективностью, отслеживая любую по морфологии и выраженности патологию (мидриаз должен быть от 3 мм и более). Эти линзы сильно выручают при обследовании глазного дна в посттравматическом или послеоперационном состоянии глаз, когда контактное исследование исключается. С их помощью можно провести не только качественную диагностику, но и, при необходимости, лазеркоагуляцию поврежденных структур.

Фактически высокодиоптрийные линзы в известной степени заменяют традиционную обратную офтальмоскопию.

При выборе линз следует помнить, что линза в 60 диоптрий обеспечивает наибольшее увеличение и является идеальной для детального наблюдения диска и макулы. Линза в 75 — 78 диоптрий работает с оптимальным расстоянием от исследуемого глаза (~ 7 мм от роговицы). А линза в 90 диоптрий, обеспечивающая наибольшее расчетное поле обзора, удобна при обследовании глазного дна с небольшим зрачком.

Усовершенствование и разработка новых офтальмологических линз продолжается. Наряду с диагностическими, разрабатываются линзы для работы с лазерным излучением различной мощности и длины волны излучения. И хотя сегодня мы не коснулись большой группы линз хирургических, иридектомических и прочих, все же надеемся, что врачу-офтальмологу будет полезно ознакомиться и научиться работе с контактными универсальными (можно сказать классическими) трехзеркальными линзами, широкоугольными фундус-линзами и высокодиоптрийными неконтактными офтальмоскопическими линзами. Сложность овладения навыками биомикроскопии с помощью офтальмологических линз в полной мере компенсируется для врача-офтальмолога высокой зрелищностью наблюдаемого стереоизображения внутренней структуры глаза и повышенной эффективностью диагностики труднонаблюдаемого в обычных условиях патологического очага.

Возможные осложнения

Обычно при гониоскопическом осмотре боль не ощущаются, а само исследование длится всего несколько минут. Хотя само по себе оно обычно не вызывает дискомфорта, первоначальное применение анестезирующих глазных капель может вызвать легкое ощущение жжения. Так как зрачки расширяются при проведении исследования, пациент может испытывать помутнение зрения в течение следующих нескольких часов после гониоскопии.

Важно, чтобы пациент избегал контакта рук с глазами в течение следующих 30 минут после завершения обследования или до тех пор, пока не исчезнет действие лекарства. Контактные линзы нельзя носить в течение этого времени

К небольшим рискам, связанным с гониоскопией, относятся аллергическая реакция на анестезирующие глазные капли, а также инфекция глаз.

Уход за линзами

Линзы Гольдмана следует стерилизовать. Для этого используется шестипроцентный раствор перекиси водорода. Наружная поверхность линз подвергается дезинфекции химическим методом. К трехпроцентному раствору перекиси водорода добавляется 0,5% раствор моющего средства.

Оптику чистят смесью, состоящей из 85% спирта и 15% эфира. С поверхности линз пыль убирается обезжиренной кисточкой. Обязательно следите за тем, чтобы линзы не подвергались механическому и термическому воздействию.

Во время работы линзы необходимо держать за оправу, касаться оптических поверхностей нельзя.

Запрещается:

• Мыть линзы спиртом.
• Ополаскивать водой с температурой меньше 5 и выше 30 °С.
• Хранить вблизи тепла.

Об эргономических аспектах

Практикующие офтальмологи наверняка неоднократно сталкивались с проблемой ненадежности фиксации линзы на глазу пациента, с досадным явлением выталкивания линзы при рефлекторном блефароспазме пациента. Эту проблему прекрасно решает наличие специального гаптического венчика вокруг контактной части оптического элемента, заводящегося под веки пациента и обеспечивающего надежную фиксацию и плотное соприкосновение с роговицей на протяжении всего времени исследования.

Фирма ОЛИС уделяет этому вопросу свое особое внимание. Все офтальмологические контактные линзы, выпускаемые здесь, снабжены гаптическим специально рассчитанным ободком

Линзы, предназначенные или обеспечивающие гониоскопию, имеют съемные гаптические насадки, без которых становится возможным проведение пробы Форбса.

Ввиду некоторой сложности работы с бесконтактными системами (что актуально при отсутствии опыта использования подобных линз) возможно использование специального устройства фиксации линзы в пространстве, также выпускающегося фирмой ОЛИС. Одним концом устройство закрепляется на вертикальной стойке установы щелевой лампы, в пружинный держатель которого вводится линза. Так как устройство состоит из трех шарнирно связанных звеньев, линза сохраняет любое требуемое положение, которое устанавливается врачом в ходе обследования.

К основным эргономическим преимуществам можно отнести такие аспекты:

Различные среды глаза неодинаково пропускают световые лучи разных длин волн

Поскольку коротковолновые синие лучи наиболее нежелательны для роговицы и хрусталика, и при обследовании сетчатки являются бесполезными, то линзы, используемые для офтальмоскопии, снабжают съемными защитными желтыми фильтрами, либо сами линзы изготавливают из желтого стекла.
Для максимального подавления мешающих отраженных бликов (от поверхностей, граничащих с воздухом) соответствующие поверхности покрывают высокоэффективными просветляющими покрытиями.
Фирмами-производителями офтальмоскопических линз большое внимание с эксплуатационной точки зрения уделяется удобству их удержания (охвата) пальцами врача для исключения вероятности выскальзывания оптического элемента.

Как проводится исследование с линзой Гольдмана?

Процедура является контактной, поскольку требует контакта линзы и глазной поверхности. Перед её проведением врач закапывает в глаза пациента капли, снижающие чувствительность. В зависимости от целей могут применяться или не применяться средства, расширяющие зрачок.

Перед процедурой офтальмолог обязательно проводит стерилизацию устройства. В процессе применяют специальный моющий гель или перекись водорода. Такие меры исключают риск инфицирования глазных структур. Пациента просят принять положение сидя, к его глазу прикладывают линзу и проводят осмотр глазных структур.

Таким образом, выявляют серьёзные офтальмологические заболевания:

• Отслоение ретины — при отсутствии лечения приведёт к утрате зрения;
• Дистрофия жёлтого пятна — способна спровоцировать утрату центрального зрения;
• Диабетическая ретинопатия — сопровождается отслоением сетчатки и развитием глаукомы (повышенное внутриглазное давление);
• Разрыв жёлтого пятна.

Диагностика обязательно будет эффективной и высокоинформативной, если Вы пройдёте её в офтальмологической клинике «Сфера». Мы располагаем комплексом уникального оборудования и осуществляем диагностику в соответствии с международными стандартами. Звоните: +7 (495) 139-09-81!

Показания и противопоказания к обследованию линзой Гольдмана

Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана осуществляется в комплексе с другими диагностическими исследованиями. Комплексный подход позволяет получить точную картину, правильно поставить диагноз, индивидуально подобрать лечение. Показаниями к применению трёхзеркальной линзы могут быть:

• болевая симптоматика невыясненной этиологии, локализующаяся в глазу;
• жалобы на мушки или туман перед глазами;
• травматические повреждения глазного яблока.

Её проводят в процессе биомикроскопических исследований, позволяющих определить состояние ретины, конъюнктивы, хрусталика, передней камеры. Назначением к проведению также является лазерная коагуляция ретины. В процессе осуществления последней прибор позволяет офтальмологу возможность точно направить луч в поражённую область и предупредить отслоение сетчатой оболочки.

Группы пациентов, которым проводят диагностику с применением этого офтальмологического прибора, — следующие:

• беременные женщины;
• пациенты, профессиональная деятельность которых связана с высоким риском получения травм глаза;
• пациенты преклонного возраста.

Методика имеет ряд противопоказаний, которые заключаются в следующем:

• ограниченная подвижность глазного яблока;
• повышенная чувствительность к воздействию света.

Расшифровка результатов

Важнейшей частью гониоскопии является выявление анатомических ориентиров и оценка их состояния

Обычно, специалист обращает внимание на такие анатомические образования как линия Швальбе, трабекулярная сеть, Шлеммов канал, циллиарные мышцы, а так же радужка.Линия Швальбе представляет собой уплотнение коллагеновой ткани и является важным ориентиром, поскольку в норме сосуды ее не пересекают. Видная линия Швальбе называется «задним эмбриотоксоном» и встречается у нормальных людей

Состояние трабекулярной сети радужки также очень важно, так как степень ее пигментации может варьироваться от человека к человеку, и даже от квадранта к квадранту. Соответственно, уровень пигментации обязательно включается в оценку данных

Водянистая влага оттекает в Шлеммов канал после прохождения через трабекулярную сеть. Это видно только тогда, когда в канале есть кровь. Эта структура имеет большое значение в диагностике состояний, связанных с изменением внутриглазного давления.

Передняя полоса ресничного тела видна в глазах с более глубокими углами. Оно представляет собой совокупность продольно расположенных мышечных волокон. Это место супрахориоидального оттока, а также ориентир для хирургических процедур.

Конфигурация периферической радужки также важна для изучения угловых структур и обязательно включается в оценку данных гониоскопии.

Следует отметить, что существуют целые системы оценивания, в которых сопоставляют данные, полученные во время исследования с нормой и делают вывод о состоянии дренажной системы глаз. Данные градационные системы были составлены для стандартизации описания анатомических структур передней камеры глаза и более легкой постановки диагноза.

О медико-технических аспектах

В настоящее время для осмотра угла передней камеры глаза применяются контактные линзо-призменные системы.

В гониоскопах углы наклона зеркал к основанию обычно находятся в диапазоне 59-64°. Чаще всего входная, обращенная к врачу поверхность — плоская. Количество зеркал — 1-4. Чем больше зеркал, тем на меньшей угол необходимо вращать линзу на глазу вокруг сагиттальной его оси для осмотра всей окружности интересующей зоны.

Контактные линзо-призменные системы, позволяющие осматривать различные области глазного дна, имеют несколько зеркал с разным их наклоном к основанию. Так, углы от 64° до 76° обеспечивают осмотр периферии сетчатки глаза (ora serrata и экваториальная область); участок вблизи заднего полюса сетчатки рассматривается с помощью зеркал, расположенных под углом к основанию до 80°. Каждое из зеркал предназначено для осмотра одной какой-либо области.

Количество граней-зеркал в таких универсальных офтальмологических элементах обычно составляет 2-4. Для осмотра всей окружности интересующей зоны необходимо линзу на глазу повернуть вокруг оси на 360°.

При различных значениях углов наклона к основанию возможен поэтапный осмотр большой области глазного дна, например, от центра до крайней периферии с помощью одной линзы, правда при этом также требуется ее поворот на глазу для полного кругового обзора.

Контактные однолинзовые системы позволяют наблюдать центральную область глазного дна примерно до 40°. Дальнейшее увеличение площади обзора позволяют осуществлять лишь двух- или трехлинзовые системы. В настоящее время фирмой Volk разработана двухлинзовая система, для наблюдения глазного дна в поле зрения » 160° , достижимом за счет наличия в элементе четырех асферических поверхностей. Увеличение при этом составляет 0.52.

Сегодня микрогониоскопия осуществляется лишь с помощью контактных линз-призм, наиболее известными из которых являются линзы по Бойнингену (четырехзеркальные) и универсальная линза по Гольдману (трехзеркальная).

Остановимся на варианте гониоскопа Бойнингена, выпускаемого фирмой ОЛИС.

Итог

Офтальмоскопия исследует глазное дно на предмет наличия патологий зрительного нерва, сетчатки глаза, сосудистой сетки и хрусталика. В современной практике офтальмологии это самый быстрый и надежный метод выявления заболеваний в начальной стадии, когда болезнь не проявляет себя негативной симптоматикой.

Также офтальмоскопия позволяет выявить и соматические заболевания разной степени тяжести. Поэтому результатами офтальмологической диагностики пользуются и другие специалисты — эндокринологи, гинекологи, неврологи, кардиологи и терапевты.