Фламакс (flamax) инструкция по применению

Побочные эффекты

Средство «Фламакс форте» (инструкция по применению предупреждает об этом) может спровоцировать ряд негативных последствий. В частности, при приеме препарата возникают НПВС-гастропатия, диспепсические явления (диарея, ухудшение аппетита, метеоризм, изжога, рвотные позывы или тошнота), болезненность в животе. У некоторых пациентов отмечались перфорация и изъявление слизистой ЖКТ, геморроидальное, десневое и желудочно-кишечное кровотечение, гепатит, усиление активности ферментов печени, изменение вкусовой чувствительности. Головокружение, бессонница, головная боль, возбуждение, депрессия также могут возникнуть при приеме средства «Фламакс форте». Инструкция по применению предупреждает также о вероятности развития периферической невропатии, появлении мигрени, забывчивости, потери либо спутанности сознания, нервозности, депрессии, сонливости астении и прочих нервных нарушений. У некоторых пациентов на фоне приема лекарства наблюдаются звон или шум в ушах, конъюнктивит, сухость слизистых глаз, ухудшение слуха и прочие расстройства деятельности органов слуха. К побочным проявлениям относят также тахикардию, повышение давления, лейкопению, анемию (гемолитическую в том числе), тромбоцитопению, агранулоцитоз. При лечении могут развиться такие осложнения, как гематурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, расстройства почечных функций, уретрит, цистит, отечность. В некоторых случаях могут появиться одышка, кровохарканье, бронхоспазм, диспноэ, ринит, носовое кровотечение. Среди побочных проявлений специалисты также отмечают вагинальные кровотечения, жажду, мышечные подергивания, миалгию, усиление потоотделения. При инъекциях вероятно раздражение в месте введения, головокружение, анафилактический шок, аллергические реакции. При местном применении могут появиться сыпь, экссудативная эритема, фотодерматит. Следует при этом отметить, что пациенты достаточно редко обращаются к врачам с жалобами на побочные эффекты при применении препарата «Фламакс», вне зависимости от назначенной формы. Как отмечают сами больные, лекарство переносится обычно хорошо при соблюдении рекомендаций доктора. Многие пациенты, как и специалисты, достаточно положительно отзываются о медикаменте, указывая на его эффективность и быстродействие.

Побочные реакции

Во время лечения препаратом Фламакс у пациентов с повышенной чувствительностью к Кетопрофену или Ацетилсалициловой кислоте возможно развитие следующих побочных эффектов:

• нервная система: периферическая невропатия, нервозность, головная боль, бессонница, головокружение, возбуждение, сонливость, депрессия, нарушение памяти, астения, потеря или спутанность сознания, мигрень;
• пищеварительная система: боль в животе, диспепсия (в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, изжоги, метеоризма, диареи), стоматит, изменение вкуса, нарушение печеночной функции; при продолжительном применении больших доз – изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; желудочно-кишечное, десневое, геморроидальное кровотечения;
• мочевыделительная система: гематурия, цистит, отечный синдром, уретрит, нарушение функции почек, нефротический синдром, интерстициальный нефрит;
• органы чувств: звон/шум в ушах, конъюнктивит, нечеткость зрительного восприятия, сухость слизистой оболочки глаза, гиперемия конъюнктивы, боль в глазах, понижение слуха, вертиго;
• система кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкопения;
• сердечно-сосудистая система: тахикардия, повышение артериального давления;
• аллергические реакции: кожная сыпь (включая эритематозную сыпь, крапивницу), ринит, кожный зуд, анафилактический шок, ангионевротический отек, эксфолиативный дерматит, бронхоспазм;
• другие: фотосенсибилизация, усиление потоотделения, носовое кровотечение, кровохарканье, миалгия, мышечные подергивания, жажда, одышка; при проведении длительного курса в больших дозах – вагинальное кровотечение.

Аналоги

При невозможности использования Фламакса для лечения заболевания можно легко подобрать нужный и эффективный заменитель с аналогичным действием на организм. Наиболее близкие аналоги представлены ниже:

1. Артрум. Близкий аналог, выпускаемый в виде ампул для инъекций и геля для наружного применения. Предназначен для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата различного типа. Противопоказания: аллергия, непереносимость компонентов, дисфункция печени, почек, язва желудка, дети до 15 лет, явление диспепсии, беременность и грудное вскармливание. Стоимость 80–120 рублей.
2. Кетонал Дуо. Один из эффективных заменителей с содержанием Кетопрофена. Его назначают при различных формах артрита, остеохондроза, послеоперационном восстановлении. Противопоказания: астма, язва желудка, болезнь Крона, гемофилия, дисфункция печени, почек, период беременности и грудного вскармливания. Стоимость 230–250 рублей.
3. Нурофен. Прототип основного препарата нестероидного происхождения в виде геля и таблеток. Имеет широкий спектр применения, часто используется в качестве эффективного обезболивающего средства. Противопоказания: язвенные проявления, аллергия, сердечные патологии, нарушения в работе печени и почек, период беременности, лактация, расстройства нервной системы. Стоимость 190–200 рублей.
4. Налгезин. Относительный аналог. Действующее вещество Напроксен эффективно устраняет болевые ощущения при развитии болезней различного происхождения. Противопоказания: непереносимость компонентов, язва желудка, почечная недостаточность, беременность, грудное вскармливание. Стоимость 260–280 рублей.

Аналог Фламакса — Нурофен

Отдельно стоит выделить медикамент Диклофенак, имеющий похожее фармакологическое воздействие. Уколы назначаются при лечении заболеваний опорно-двигательной системы. Не рекомендован при беременности, грудном вскармливании, аллергии, язве кишечника или желудка, астме, дисфункции печени и почек. Цена в аптеке 80–100 рублей.

Обладает выраженной эффективностью и невысокой стоимостью. Подобно Фламаксу является нестероидным анальгетиком, оказывающим противовоспалительное действие.

Выбирая Фламакс или Диклофенак, следует подробно изучить характеристики обоих препаратов, что лучше подойдет в вашей ситуации:

• наличие в составе действующего вещества в определённой концентрации (1,2,5%);
• различные формы выпуска (раствор для инъекций, мазь, крем, таблетки).

Область лечения также имеет одно направление. При этом оба препарата в качестве действующих веществ имеют различные химические соединения. Основой Фламакса является Кетопрофен (производное пропионовой кислоты).

Диклофенак содержит натриевую соль от фенилуксусной кислоты. Механизм воздействия обоих препаратов заключается в торможении простагландинов, которые являются активизаторами боли.

При этом Диклофенак имеет более выраженное противовоспалительное действие, а Фламакс эффективен при сильных физических болях. Кетапрофен имеет высокую скорость всасывания в кровь и воздействия на поражённый участок организма.

Специалисты считают Диклофенак более подходящей альтернативой для лечения воспалительных процессов в организме, а Фламакс советуют принимать при сильном обострении патологии. Качество препаратов также во многом зависит от фармацевтической компании производителя.

Важно! Длительное применение Кетопрофена может вызвать дополнительные осложнения и поспособствовать развитию других серьёзных заболеваний.

Последние изменения

23.04.2020

Новое судебное дело
№А40-70975/2020 от 23.04.2020 в роли истца, сумма исковых требований 630 971 руб.

25.03.2020

Начато рассмотрение судебного дела
№А40-335861/2019 от 24.12.2019 в
апелляционной
инстанции.
Организация
в роли истца, сумма исковых требований 416 203 руб.

18.03.2020

Завершено рассмотрение судебного дела
№А40-335861/2019 от 24.12.2019 в
первой
инстанции.
Организация
в роли истца, сумма исковых требований 416 203 руб.

11.03.2020

Завершено рассмотрение судебного дела
№А40-335861/2019 от 24.12.2019 в
первой
инстанции.
Организация
в роли истца, сумма исковых требований 416 203 руб.

24.12.2019

Новое судебное дело
№А40-335861/2019 от 24.12.2019 в роли истца, сумма исковых требований 416 203 руб.

06.11.2019

Завершено рассмотрение судебного дела
№А56-101522/2019 от 17.09.2019 в
первой
инстанции.
Организация
в роли иного лица, сумма исковых требований 2 500 000 руб.

16.10.2019

Доля учредителя Зиганшин Фиргат Вагизович в уставном капитале изменена с 1 020 000 руб. на 6 020 000 руб.

Уставный капитал изменен с 1 020 000 руб. на 6 020 000 руб.

Инструкция по применению

Средство Фламакс относится к противовоспалительным нестероидным средствам, которые являются производными пропионовой кислоты. Оно оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, обезболивающее и антиагрегационное влияние.

Фармакологическое действие

При попадании в организм активное вещество Фламакса подавляет ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые отвечают за регуляцию синтеза простагландинов. Такое действие способствует уменьшению интенсивности воспалительного процесса.

Анальгезирующее влияние достигается за счет функционирования центрального и периферического механизмов. Средство способствует стабилизации лизосомальных мембран и характеризуется антибрадикининовой активностью.

Активный компонент Фламакса проникает в соединительные ткани и суставную синовиальную жидкость. Метаболизируется он в печени, выводится преимущественно почками, небольшая часть выходит через кишечник.

Форма выпуска, состав

Основным компонентом Фламакса является кетопрофен. Выпускается препарат в капсулах, таблетках, растворе для инъекций.

Форма выпуска	Количество активного вещества
Капсулы	50 мг
Таблетки	100 мг
Растворе для инъекций (2 мл)	100 мг

Показания к применению

• анкилозирующий спондилоартрит;
• подагрический, псориатический, ревматоидный артрит;
• остеоартроз.

Также назначают средство при болях, к появлению которых привели такие заболевания:

• миалгия;
• радикулит;
• арталгия;
• бурсит;
• тендевит;
• оссалгия;
• невралгия;
• отит;
• аднексит;
• альгодисменорея.

Рекомендуют Фламакс в качестве обезболивающего средства при онкологических заболеваниях, головной и зубной боли, в период после хирургических вмешательств или травм.

Способ применения, дозировка

Фламакс в форме таблеток, капсул принимать надо во время еды.

Дозировка зависит от установленного диагноза:

• при ревматизме назначают по 200 мг в сутки, разделенных на 3-4 приема (по 1 капсуле утром и днем, 2 вечером, или прием каждые 6 часов);
• для снятия болей принимать можно по 25-50 мг Фламакса каждые 6-8 часов.

Раствор вводят внутривенно или внутримышечно. При внутримышечных уколах вводят по 100 мг кетопрофена (что соответствует 1 ампуле) 1-2 раза в день. Внутривенные инфузии могут быть непродолжительными или длительными. Для быстрого введения 1-2 ампулы разводят 100 мл физраствора и делают инфузию на протяжении 30-60 минут.

Повторить ее можно через 8 часов. Для проведения длительной инфузии 1-2 ампулы разводят в 500 мл раствора для инфузий (использовать можно натрий хлорид, раствор декстрозы, лактосодержащий раствор Рингера), вводят препарат на протяжении 8 часов.

Суммарное количество кетопрофена в сутки не должно превышать 300 мг.

Взаимодействие с другими препаратами

Средство Фламакс можно использовать в комбинации с другими анальгетиками. Разрешено смешивать Фламакс в форме раствора и морфин в одном флаконе. Также допустимы комбинации парентерального введения и перорального приема средства.

При использовании Фламакса необходимо учитывать такое лекарственное взаимодействие:

• комбинации с петлевыми диуретиками усиливают нефротоксическое действие обоих средств;
• усиливается действие антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков;
• понижается эффективность урикозурических, антигипертензивных препаратов;
• повышается вероятность развития осложнений от использования глюкокортикостероидов, эстрогенов, минералокортикостероидов;
• сочетание с другими нестероидными противовоспалительными медикаментами, глюкокортикостероидами, кортикотропином увеличивает риск появления язв, кровотечений в желудочно-кишечном тракте, нарушений работы почек;
• вероятность развития кровотечений увеличивается при комбинации с Гепарином, антикоагулянтами, антиагрегантами, тромболитиками, Цефотетаном, Цефамандолом, Цефоперазоном;
• гипогликемические действие пероральных гипогикемических медикаментов и инсулина повышается (требуется пересчет дозы);
• концентрация препаратов лития, Нифедипина, Верапамила, Метотрексата повышается.

При смешивании Фламакса с Трамадолом в одном флаконе образуется осадок. При приеме других лекарственных средств нужно рассказать об этом врачу.

Видео: «Основа нестероидных противовоспалительных препаратов»

Фармакологический эффект

Лекарственное средство Фламакс представляет собой мощный противовоспалительный медикамент нестероидной природы.

Кетопрофен является производным пропионовой кислоты, оказывающим противовоспалительное, антиагрегантное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. В основе механизма терапевтического действия кетопрофена лежит влияние на циклооксигеназное и липооксигеназное звено обменных процессов арахидоновой кислоты. На фоне активности препарата снижается синтез простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что приводит к снижению симптомов лихорадки, устранению воспалительных процессов и подавлению агрегации тромбоцитов. За счет периферических и центральных воздействий медикамент обладает выраженным анальгезирующим эффектом.

Примерно 99% кетопрофена может создавать связи с протеинами плазмы крови. Стационарное количество вещества устанавливается уже через 24 часа после перорального или инъекционного применения. Средство подвергается глюкуронированию в печени с образованием метаболитов в виде эстеров. Практически полностью выводится почками. С калом выходит до 1% препарата. Период полувыведения может составлять от 1,5 до 2 часов.

Аналоги

У данного медицинского средства есть аналоги:

1. Орувель;
2. Профенид;
3. Флексен;
4. Артрозилен;
5. Кетонал.

Орувель назначают в послеоперационном периоде для купирования болевых ощущений, при артрозе, артрите псориатического типа, спондилоартрите, острой стадии радикулита. Если препарат используют местно в форме геля, то активное вещество не аккумулируется и очень медленно всасывается. За счёт этого не оказывается дополнительный эффект на другие органы. Средство действует направлено.

Профенид является противовоспалительным средством нестероидного типа. Оно оказывает анальгетические и жаропонижающие свойства, снижает припухлость суставов и чувство утренней скованности. Эффект от лечения заметен через 5 дней. Активное вещество медленно высвобождается в желудочно-кишечном тракте.

Медикамент Флексен имеет анальгезирующие свойства. Его можно приобрести в форме геля, таблеток, ампул и свечей. Препарат действует в костной ткани и суставах. Он может справиться с тяжёлыми прострелами и сильными воспалениями. Артрозилен обладает жаропонижающей и анальгезирующей активностью. Медикамент способен задерживать высвобождение ферментов лизосом, которые разрушают ткани, стабилизируя их. Препарат тормозит действие нейтрофилов и цитокинов. Он снимает припухлость и скованность.

Кетонал помогает справиться с сильным воспалительным процессом. Его назначают принимать трижды в сутки по 1 драже. Максимальная дозировка составляет 300 мг. Высокую эффективность лекарство оказывает при остеоартрите и альгодисменореи.

У средства Фламакс Форте цена является доступной, она составляет 160 р. Отзывы о препарате подтверждают его эффективность и безопасность.

Особые указания

Врачи советуют с осторожностью принимать лекарство при наличии астмы или хронической сердечной недостаточности. Холецистит и почечная недостаточность также могут стать причиной отмены приёма

Нужно с осторожностью принимать лекарство при:

• Артериальной гипертензии.
• Сбоях в функционировании почек.
• Сепсисе и проявлениях холестаза.

При активной терапии другими нестероидными препаратами, что могут оказывать противовоспалительное действие, лучше не применять Фламакс, поскольку это может привести к накоплению активного вещества в организме и передозировке

К аналогам Фламакса также нужно отнестись с осторожностью, особенно если начало лечения происходило на одном препарате, а потом случилась резкая замена

В первой половине беременности и при кормлении грудью от лекарств нужно отказаться, поскольку вещества быстро всасываются организмом и потом могут передаваться с грудным молоком малышу. Не нужно применять препарат при сахарном диабете, поскольку это может вызвать ухудшение самочувствия.

При употреблении алкоголя и курении влияние препарата может быть негативным. Если перед началом приёма была длительная терапия с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов, то употреблять таблетки Фламакс надо только после консультации с лечащим врачом.

Если имеются подобные ограничения, то курс приёма должен быть коротким, а сама дозировка — небольшой. В случае отмены препарата организм не сможет среагировать негативно, также это исключает риски возможного проявления побочных реакций.

Побочные явления

В период приема медикамента у больных могут проявляться побочные эффекты разной тяжести и проявлений. Нежелательные явления в организме:

• сбой в работе органов ЖКТ в виде неприятных ощущений, болей, тошноты, рвоты, расстройства кишечника, метеоризма;
• стоматит и головокружение;
• кровотечения в кишечнике и желудке;
• головная боль и депрессивное состояние;
• эмоциональная нестабильность;
• обморочные состояния и трудности с засыпанием;
• учащенное сердцебиение и обострение гипертонической болезни;
• периферические отеки;
• аллергическая реакция в виде зуда, ринита, бронхоспазм, высыпаний на коже;
• нестабильность в функции мочевыводящих путей (появление крови при мочеиспускании, уретрит, цистит и пр.).

Применение Фламакса иногда приводит к развитию заболеваний кроветворной системы. Это анемия, лейкопения, тромбоцитопения и другие. У женщин есть риск возникновения вагинальных кровотечений. Также при внутривенном и внутримышечном приеме препарата возникают боли в мышцах, кровохарканье и носовое кровотечение, одышка.

Во время лекарственной терапии снижается концентрация внимания, поэтому автомобилистам лучше отказаться от вождения транспортных средств на период приема препарата. Также это касается пациентов, которые работают на потенциально опасных объектах.

Инструкция по применению Фламадекса: способ и дозировка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Таблетки Фламадекс принимают внутрь во время еды.

Дозу и период лечения назначает врач, с учетом клинических показаний и интенсивности болевого синдрома.

Рекомендованное дозирование: по 12,5 мг от 4 до 6 раз в сутки или по 25 мг 3 раза в сутки. Суточная доза не должна превышать 75 мг.

При нарушении функции печени, почек или лечении пожилых пациентов следует начинать терапию с более низких доз. Для этой категории больных максимальная доза – не более 50 мг препарата в сутки.

Продолжительность лечения – 3–5 дней.

Раствор для в/в и в/м введения

Раствор предназначен для в/м введения – медленного, глубокого и в/в введения – медленного струйного или капельного (в течение получаса).

Для приготовления раствора для инфузии следует в асептических условиях и в защищенных от воздействия дневного света условиях 2 мл препарата развести в 30–100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера или раствора глюкозы. Полученный раствор должен иметь прозрачную бесцветную структуру.

Применение раствора показано только для снятия острых симптомов болезни, в течение не более 48 часов.

Рекомендованное дозирование: обычно – по 50 мг 2–3 раза в сутки, с интервалом между инфузиями в 8 или 12 часов. В случае необходимости повторное введение препарата можно провести через 6 часов. Максимальная суточная доза – не более 150 мг.

При легком и умеренно выраженном нарушении функции печени (5–9 баллов по шкале Чайлд – Пью) суммарная суточная доза не должна превышать 50 мг. Лечение следует сопровождать частым контролем функциональных показателей печени.

При легкой форме нарушения функции почек (КК от 30 до 60 мл/мин) обычная суточная доза препарата должна быть снижена до 50 мг.

У пациентов пожилого возраста без физиологического снижения функции почек коррекция дозы, как правило, не требуется.

Капсулы Фламакс состав

1 капсула содержит:

Активное вещество: кетопрофен — 50 мг.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат — 84 мг, целлюлоза микрокристаллическая — 90,17 мг, кроскармеллоза натрия — 14,8 мг, натрия лаурилсульфат — 2,4 мг, повидон — 7,2 мг, кремния диоксид коллоидный — 1,43 мг.

Состав желатиновой оболочки: титана диоксид, желатин, индигокармин FD&C голубой.

Описание

Твердые желатиновые капсулы № 2 — тело белого цвета с крышечкой синего цвета.

Содержимое капсул — однородный белый порошок.

Фармакологическая группа: нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).

Код ATX: М01АЕ03

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), производное пропионовой кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее, антиагрегационное действия. Подавляет активность циклооксигеназ 1 и 2, регулирующих синтез простагландинов. Анальгезирующее действие обусловлено, как центральным, так и периферическим механизмами. Обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны.

Фармакокинетика

Абсорбция — быстрая, биодоступность — 90 %. До 99 % абсорбировавшегося кетопрофена связывается с белками плазмы, преимущественно с альбумином. Максимальная концентрация препарата в плазме (Сmах) достигается быстро (через 0,5-2 ч после приема внутрь) из-за низкого объема распределения (0,1-0,2 л/кг). Равновесная концентрация (Css) кетопрофена в плазме достигается через 24 ч после начала его регулярного приема. Кетопрофен хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительные ткани. Максимальная концентрация в синовиальной жидкости составляет 30 % от концентрации в сыворотке, а через 4-6 часов после приема превышает ее. Кетопрофен проникает через гематоэнцефалический барьер. Практически полностью метаболизируется в печени путем глюкуронирования, обладает эффектом «первого прохождения» через печень. Выводится почками (главным образом) и кишечником (1-8 %). Период полувыведения кетопрофена (Т1/2) -1,6-1,9 ч. У пожилых период полувыведения увеличивается до 3-5 ч, у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 20-60 мл/мин) составляет около 3,5 ч. Не кумулирует.

Противопоказания

• эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и двенадцатиперстной кишки;
• период обострения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
• нарушения свертывания крови, включая гемофилию;
• неполное или полное сочетание рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, бронхиальной астмы и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВП (включая анамнез);
• активные кровотечения различного генеза, включая подозрение на внутричерепное кровотечение;
• сопутствующая антикоагулянтная терапия;
• выраженные (10–15 баллов по шкале Чайлд – Пью) нарушения функции печени;
• тяжелые нарушения функции почек с клиренсом креатинина (КК) меньше 30 мл/мин, прогрессирующие патологии почек;
• подтвержденная гиперкалиемия;
• период после проведения аортокоронарного шунтирования;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• период беременности;
• грудное вскармливание;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к НПВП (включая сульфиты) и компонентам препарата.

Противопоказано применение Фламадекса в форме раствора для в/в и в/м введения для нейроаксиального (интратекальное или эпидуральное) введения из-за наличия в его составе этанола.

Следует соблюдать осторожность назначая Фламадекс при хронической сердечной недостаточности , ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни Крона, язвенном колите, заболеваниях печени в анамнезе, печеночной порфирии, хронической почечной недостаточности (КК 30–60 мл/мин), значительном снижении объема циркулирующей крови (включая состояния после хирургической операции), бронхиальной астме, цереброваскулярных заболеваниях, сахарном диабете, дислипидемии или гиперлипидемии, заболеваниях периферических артерий, системных заболеваниях соединительной ткани, наличии инфекции Helicobacter pylori, туберкулезе, длительном применении НПВП, выраженном остеопорозе, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме, курении, одновременном приеме глюкокортикостероидов (включая преднизолон), антикоагулянтов (включая варфарин), антиагрегантов (включая ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая циталопрам, пароксетин, сертралин, флуоксетин), в пожилом возрасте (в том числе при низком весе тела, сопутствующей терапии диуретиками или ослабленном состоянии) и аллергических реакциях в анамнезе