Карбидопа/леводопа (carbidopa/levodopa) инструкция по применению

Лечебные свойства Мукуна Жгучая

Настроение, энергия и когнитивные функции

Мукуна Жгучая помогает естественным образом может поднять настроение, увеличить запас энергии и повысить концентрацию внимания. Эти эффекты объясняются значительным содержанием L-Допа в этой добавке, которая производится в организме из аминокислоты L-тирозина и является непосредственным предшественником различных нейрохимических веществ, таких как адреналин, норадреналин и дофамин.

Mucuna Pruriens является единственным природным источником L-Допы и содержит его в высоких концентрациях. L-допа необходима для выработки дофамина в мозге, хорошо известного нейрохимического вещества, связанного с чувствами удовольствия, мотивации, умственной энергии, уверенности, сосредоточенности, двигательного контроля и познания.

Фактически, все преимущества, связанные с этой добавкой, связаны с L-Допой, которая, в отличие от самого дофамина, способна проникать через гематоэнцефалический барьер и позволяет безопасно повышать уровни этого важного нейротрансмиттера в мозге

Кроме того, L-Допа является предшественником нейротрансмиттеров адреналина (эпинефрина) и норадреналина (норэпинефрина), которые участвуют в естественной реакции организма на острый стресс и связаны с тем, как мозг обращает внимание, способствуя повышению умственной активности и ускорению реакции. Дефицит уровней норадреналина был связан с больных СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности)

Повышенный уровень всех этих нейротрансмиттеров и нейронных гормонов может быть причиной того, что многие пользователи сообщают, что прием Mucuna Pruriens способствует естественному чувству прилива энергии, позитивности, удовольствия, мотивации, повышенной концентрации внимания и чувства спокойствия.

Считается, что семена растения Мукуна Жгучая содержат соединения, которые действуют как антиоксиданты и могут помочь удалить свободные радикалы в мозге, которые приводят к повреждению или даже гибели клеток головного мозга и отрицательно влияют на познание и настроение.

Либидо и тестостерон

Мукуна Жгучая имеет потенциальную пользу для сексуального здоровья как у женщин, так и у мужчин, но в большей степени для мужчин. Веками растение Mucuna Pruriens традиционно использовалось для повышения либидо и считалось уникальным афродизиаком.

Мукуна Жгучая содержит L-Dopa, прямой предшественник дофамина, который влияет на выработку и активность некоторых гормонов. Существует связь между повышенным уровнем дофамина, повышенным либидо и потенциальным синтезом тестостерона, поэтому некоторые люди используют Mucuna Pruriens для повышения уровня тестостерона.

Более высокие уровни дофамина приводят к:

• стимуляции высвобождения прогормона GnRH (участвующего в выработке сперматозоидов);
• ингибированию высвобождения пролактина (гормона, снижающего уровень тестостерона);
• активизации андрогенных рецепторов, которые могут способствовать повышению уровня тестостерона.

Mucuna Pruriens также повышает уровень гормона роста, что способствует увеличению мышечной массы и жирового обмена.

Низкие уровни тестостерона связаны с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, мужских проблем с фертильностью и низким либидо, что позволяет предположить, что более высокие уровни тестостерона повышают сексуальное желание у мужчин.

Другие преимущества

• Болезнь Паркинсона. L-Допа – это основной активный компонент, который уменьшает симптомы болезни Паркинсона. В современной медицине используют синтетическую формы L-Допы для снижения симптомов болезни Паркинсона. Клинические исследования показали, что обе формы (натуральная и синтетическая) имеют практически одинаковую эффективность.
• Польза для кожи. Мукуна Жгучая защищает клетки кожи благодаря своей антиоксидантной и противовоспалительной активности.
• Помощь с диабетом. Mucuna Pruriens содержит инозит, называемый d-chiro-inositol, который имитирует действие инсулина и снижает высокий уровень сахара. Высокая доза семян снижает уровень сахара в крови у мышей.
• Антисептик. Листья Мукуна Жгучая являются более сильными природными антибиотиками, чем семена. Экстракты листьев Mucuna Pruriens могут бороться с некоторыми бактериями в клетках (возможно, из-за более высокого содержания фенола и танинов).

Способ применения и дозы

Внутрь, по возможности не менее чем за 30 мин до или через 1 ч после еды.

Лечение начинают с малой дозировки, постепенно увеличивая дозу для каждого пациента индивидуально, до достижения терапевтического эффекта. Нужно избегать высоких доз для одновременного приема лекарства.

Приведенные ниже указания по режиму дозирования надлежит рассматривать как общие рекомендации.

Для пациентов, которые раньше не принимали леводопу, прописывают начальную дозу по 50 мг леводопы/12,5 мг бенсеразида 2–4 раза в сутки (от 100–200 мг леводопы/ 25–50 мг бенсеразида в сутки). При хорошей переносимости дозу увеличивают на 50–100 мг леводопы/ 12,5–25 мг бенсеразида через каждые 3 дня до достижения терапевтического эффекта.

Дальнейший (после первичного) подбор дозировки осуществляют с частотой 1 раз в месяц. Зачастую терапевтический результат отмечается уже при приеме 200–400 мг леводопы/ 50–100 мг бенсеразида в сутки.

Наибольшая суточная дозировка— 800 мг леводопы/ 200 мг бенсеразида.

Суточная дозировка должна быть разделена на 4 и более приемов. Частота приемов должна быть распределена так, чтобы обеспечить оптимальный терапевтический результат.

При проявлении нежелательных реакций нужно либо прекратить увеличение дозировки, либо уменьшить суточную дозу.

Оптимальный терапевтический результат достигается, в основном, при приеме 300–800 мг леводопы/ 100–200 мг бенсеразида.

Пациентам, которые раньше принимали леводопу, прием лекарства Леводопа/Бенсеразид-Тева нужно начать через 12 ч после прекращения приема леводопы.

Дозировка лекарства должна составить приблизительно 20% от предыдущей дозировки леводопы, чтобы сохранить уже достигнутый терапевтический результат. В случае необходимости дозировка увеличивается по схеме, описанной для пациентов, которые раньше не принимали леводопу.

У пациентов, которые раньше принимали леводопу в комбинации с ингибитором декарбоксилазы ароматических L-аминокислот, прием лекарства Леводопа/Бенсеразид-Тева нужно начать через 12 ч после прекращения приема леводопы в комбинации с ингибитором декарбоксилазы ароматических L-аминокислот. Чтобы минимизировать снижение уже достигнутой терапевтической эффективности нужно прекратить предыдущую терапию ночью и начать прием лекарства Леводопа/Бенсеразид-Тева на следующее утро. В случае необходимости дозировка увеличивается по схеме, описанной для пациентов, которые раньше не принимали леводопу.

Пациентам, которые раньше принимали другие противопаркинсонические препараты, прием лекарства Леводопа/Бенсеразид-Тева возможен. Как только становится очевидным терапевтический результат лекарства Леводопа/Бенсеразид-Тева, нужно пересмотреть схему лечения и уменьшить или отменить альтернативный препарат.

Режимы дозирования в особых случаях

Пациентам, которые испытывают сильные моторные флуктуации, предлогается прием суточной дозировки более 4 раз в день без изменения самой суточной дозировки.

В пожилом возрасте увеличение дозировки должно происходить медленнее.

Опыт применения у детей и подростков ограничен.

При почечной и печеночной недостаточности легкой и средней тяжести коррекция дозировки не требуется.

При появлении самопроизвольных движений типа хореи или атетоза на поздних стадиях лечения нужно уменьшить дозу.

При длительном использовании лекарства появление эпизодов застывания, ослабление эффекта к концу периода действия дозировки и феномен включения-выключения возможно устранить или существенно уменьшить путем снижения дозировки или применения лекарства в меньшей дозе, однако чаще. Впоследствии возможно вновь повысить дозу для усиления эффекта лечения.

При появлении нежелательных реакций со стороны ССС нужно уменьшить дозу.

Побочные действия

Во время проведения терапии с различной частотой могут развиваться нарушения со стороны различных систем организма (очень часто – не меньше 10%; часто – не меньше 1% и меньше 10%; иногда – не меньше 0,1% и меньше 1%; редко – не меньше 0,01% и меньше 0,1%; очень редко – меньше 0,01% с учетом единичных сообщений):

• Сердечно-сосудистая система: очень редко – аритмии, повышение артериального давления, ортостатическая гипотензия (как правило, ослабевает после снижения дозы); с неизвестной частотой – «приливы»;
• Кроветворная система: очень редко – транзиторная лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения;
• Желудочно-кишечный тракт: очень редко – сухость слизистой полости рта, тошнота, диарея, рвота, отдельные случаи изменения или потери вкусовых ощущений; с неизвестной частотой – желудочно-кишечные кровотечения;
• Нервная система: часто – судороги, усиление проявлений синдрома «беспокойных ног», головокружение, головная боль, эпизоды «застывания», спонтанные двигательные расстройства (типа атетоза и хореи), ослабление эффекта к окончанию времени действия дозы, феномен «включения-выключения»; очень редко – эпизоды внезапной сонливости, выраженная сонливость;
• Подкожные ткани и кожа: редко – сыпь, зуд кожи;
• Лабораторные показатели: нечасто – повышение креатинина и мочевины в крови, концентрации билирубина, транзиторное повышение активности «печеночных» трансаминаз, щелочной фосфатазы, изменение цвета мочи до красного, при стоянии – темнеющего;
• Психика: редко – умеренный восторг, повышенное либидо, ажитация, бессонница, подавленное настроение, тревога, анорексия, бред, депрессия, агрессия, патологическая гиперсексуальность, склонность к азартным играм; очень редко – непродолжительная дезориентация, галлюцинации;
• Прочие: с неизвестной частотой – повышенная потливость, фебрильная лихорадка.

Особые указания

Терапию Карбидопой/Леводопой прекращают постепенно, так как при резкой отмене препарата могут возникнуть симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром (повышение температуры тела, рост концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке). Пациенты, которым требуется внезапно уменьшить дозу или прервать лечение, должны находиться под особым наблюдением.

Продолжительное лечение препаратом должно осуществляться при условии периодического контроля функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы и картины периферической крови. Кроме того, необходимо регулярно определять психический статус пациента.

При хирургических операциях с общей анестезией прием препарата продолжают в обычных дозах, пока больной способен принимать таблетки и жидкость внутрь. Если для анестезии используют циклопропан и галотан, прием Карбидопы/Леводопы прекращают не менее чем за 8 часов до планируемой операции. После хирургического вмешательства лечение продолжают в той же дозе.

У пожилых больных абсорбция леводопы выше, чем у более молодых людей. С возрастом, а также при длительном применении леводопы активность дофа-декарбоксилазы в тканях снижается.

У пациентов с глаукомой во время терапии необходимо регулярно определять внутриглазное давление.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

На период приема Карбидопы/Леводопы следует отказаться от управления автотранспортом и выполнения работ, требующих высокой концентрации внимания и быстрой психомоторной реакции.

Взаимодействие

Фармакокинетические взаимодействия

При одновременном применении тригексифенидила (м-холиноблокатор) происходит уменьшение скорости, однако не степени всасывания леводопы.

Железа сульфат уменьшает Cmax и AUC леводопы на 30–50%; эти изменения в некоторых случаях являются клинически значимыми.

При одновременном применении с антацидами степень всасывания леводопы/бенсеразида снижается на 32%.

Метоклопрамид увеличивает скорость всасывания леводопы.

Фармакодинамические взаимодействия

Нейролептики, опиоиды и гипотензивные препараты, содержащие резерпин, подавляют воздействие леводопы/бенсеразида. В случае необходимости применяют самые низкие дозировки этих препаратов.

При одновременном применении пиридоксин может уменьшать противопаркинсоническое воздействие леводопы/бенсеразида.

Леводопу/бенсеразид запрещено использовать с неселективными ингибиторами МАО. При необходимости применения леводопы/бенсеразида у пациентов, получающих необратимые неселективные ингибиторы МАО, с момента прекращения приема ингибитора МАО до начала приема должно пройти не менее 2 нед. Преждевременное (в течение 2 нед после отмены) использование леводопы/бенсеразида за неселективным ингибитором МАО (в частности транилципромин) может вызвать гипертонический криз.

Селективные ингибиторы МАО типа В (в т.ч. селегилин, разагилин) и селективные ингибиторы МАО типа А (моклобемид) возможно использовать на фоне лечения леводопой/бенсеразидом. В определенных случаях селегилин может повысить результат леводопы/бенсеразида, не вызывая опасного взаимодействия. При этом предлогается скорректировать дозу леводопы/бенсеразида в зависимости от индивидуальной надобности пациента в плане терапевтической эффективности и переносимости.

Сочетание селективных ингибиторов МАО типа В и селективных ингибиторов МАО типа А эквивалентно приему неселективного ингибитора МАО, поэтому подобную комбинацию не надлежит использовать с леводопой/бенсеразидом.

При необходимости применения гипотензивных препаратов на фоне лечения леводопой/бенсеразидом нужно учитывать способность развития ортостатической гипотензии.

Леводопа/бенсеразид потенцирует воздействие симпатомиметиков (эпинефрин, норэпинефрин, изопротеренол, амфетамин), поэтому не надлежит использовать подобную комбинацию препаратов. Если одновременный прием все же обязателен, то надлежит тщательно контролировать состояние ССС и при необходимости уменьшить дозу симпатомиметиков.

Вероятно использование леводопы/бенсеразида с иными противопаркинсоническими лекарствами (антихолинергические препараты, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов), при этом могут усиливаться не только желательные, однако и нежелательные эффекты. Может возникнуть необходимость в уменьшении дозировки леводопы/бенсеразида или другого лекарства. При одновременном применении леводопы/бенсеразида с ингибитором катехол-О-метилтрансферазой может потребоваться уменьшение дозировки леводопы/бенсеразида.

Поскольку у пациента, получающего леводопу/бенсеразид, во время галотанового наркоза могут возникнуть колебания АД и аритмии, то нужно отменить прием лекарства за 12–48 ч до оперативного вмешательства.

Богатая белками пища может снижать терапевтический результат леводопы/бенсеразида.

Леводопа/бенсеразид может повлиять на результаты лабораторных исследований катехоламинов, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, ЩФ, билирубина. Могут определяться повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, ложноотрицательная реакция на глюкозу в моче при применении метода глюкозооксидазы, ложноположительный результат пробы Кумбса.

Побочные действия

• пищеварительная система: тошнота, потемнение слюны, боли в эпигастральной области, рвота, затруднения при глотании, анорексия, ульцерогенный эффект у предрасположенных лиц; редко – желудочно-кишечное кровотечение;
• сердечно-сосудистая система: аритмии, повышение артериального давления, флебит, тахикардия, коллапс, ортостатическая гипотензия;
• нервная система: дистония, дискинезия (включая комбинацию хореи и атетоза); при длительной терапии – головокружение, тошнота, анорексия, беспокойство, атаксия, сонливость, нервное напряжение, бессонница, дистонические непроизвольные движения, повышенная возбудимость, седация, кошмарные сновидения, феномен «включения-выключения», спутанность сознания, злокачественный нейролептический синдром; эйфория, гипомания, деменция, депрессия (с появлением суицидальных мыслей или без таковых), повышение либидо, галлюцинации, изменение психического статуса (в том числе транзиторные психозы и параноидальные эффекты), судороги (прямая связь с приемом Карбидопы/Леводопы не установлена);
• кроветворная система: редко – тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, анемия (в том числе гемолитическая);
• лабораторные показатели: гиперкреатинемия, гиперурикемия, положительная прямая проба Кумбса, изменение уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, азота мочевины, йода, связанного с белком, а также аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы;
• аллергические реакции: сыпь на коже, крапивница, кожный зуд, отек Квинке, геморрагический васкулит;
• прочие реакции: боль в груди, обморочные состояния, снижение или увеличение массы тела, диплопия, мидриаз, потемнение мочи и секрета потовых желез, одышка.

Побочные эффекты Карбидопы/Леводопы обычно зависят от величины принимаемой дозы и индивидуальной реакции пациента на лечение. Иногда их можно устранить временным уменьшением дозы без прерывания терапии. Основанием для снижения дозы могут служить такие признаки, как блефароспазм и подергивания отдельных мышц. Если побочные реакции не исчезают, препарат следует постепенно отменить.

На фоне приема леводопы могут возникать и другие нежелательные побочные явления, которые необходимо учитывать при применении Карбидопы/Леводопы. Это реакции со стороны следующих систем и органов:

• пищеварительная система: сухость в ротовой полости, горечь во рту, скрежет зубами, приступы икоты, ощущение жжения языка, диспепсия, избыточное слюнотечение, дисфагия, метеоризм, запор, чувство дискомфорта и боли в животе;
• центральная нервная система: головная боль, оцепенение, бессонница, утомляемость, слабость, чувство тревоги, психомоторное возбуждение, астения, дезориентация, усиление тремора рук, эйфория, неустойчивость походки, обмороки, снижение мыслительной активности, мышечные судороги, атаксия, тонический спазм жевательной мускулатуры, активация скрытого окулосимпатического синдрома;
• мочеполовая система: недержание мочи, задержка мочеиспускания, длительная болезненная эрекция;
• орган зрения: расширение зрачков, нечеткость зрения, двоение в глазах, эпизодическое содружественное косоглазие;
• обмен веществ: отеки, повышение или снижение массы тела;
• лабораторные показатели: ложноположительная реакция на кетоновые тела в моче (при использовании тест-полосок для определения кетонурии), ложноотрицательные тесты глюкозурии (при определении путем глюкозооксидазного метода);
• прочие реакции: одышка, недомогание, злокачественная меланома, охриплость голоса, приливы крови к коже шеи, лица и грудной клетки, лейкоцитоз, эритроцитурия, снижение гематокрита и гемоглобина, бактериурия, гипергликемия.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Противопаркинсонический препарат представляет собой комбинацию двух активных компонентов: предшественника дофамина – леводопы и ингибитора периферической декарбоксилазы ароматических L-аминокислот – бенсеразида.

У пациентов с болезнью Паркинсона в базальных ядрах нейромедиатор дофамин образуется в недостаточных количествах. При использовании леводопы – биогенного вещества, являющегося непосредственным метаболическим предшественником дофамина, происходит заместительная терапия. Поскольку большая доля принятой леводопы превращается в дофамин в межуточных тканях кишечника, печени, почек, сердца, желудка, периферический дофамин, образующийся таким образом, не принимает участия в противопаркинсоническом действии леводопы, т. к. через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) проникает плохо, кроме того он несет ответственность за большинство ее нежелательных эффектов.

Для улучшения действия леводопы весьма желательно блокирование ее внемозгового декарбоксилирования. Вследствие введения одновременно с леводопой ингибитора периферической декарбоксилазы ароматических L-аминокислот бенсеразида, снижающего образование дофамина в периферических тканях, во-первых, опосредованно повышается количество леводопы, поступающей в ЦНС (центральную нервную систему), во-вторых, уменьшается проявление нежелательных реакций леводопы. Комбинированный прием леводопы и бенсеразида в соотношении 4:1 оказывает такое же действие, как и монотерапия леводопой в высоких дозах.

Фармакокинетика

• абсорбция: всасываются леводопа и бенсеразид преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме после перорального приема препарата достигается примерно спустя 1 ч. Значения площади под кривой «концентрация – время» (AUC) и Cmax варьируют прямо пропорционально принятой дозе. Абсорбция также зависит от показателя внутрижелудочного рН и скорости эвакуации желудочного содержимого. Наличие в желудке пищи замедляет всасывание. Прием препарата после еды снижает Cmax в плазме на 30% и увеличивает время ее достижения. Степень абсорбции уменьшается на 15%. В больших количествах препарат содержится в тонкой кишке, почках и печени, в головной мозг проникает только около 1–3%. Период полувыведения (T_1/2) препарата составляет примерно 3 ч;
• распределение: леводопа – проникает через ГЭБ посредством насыщаемой транспортной системы, не связывается с белками плазмы, Vd (объем распределения) составляет 57 л, AUC в спинномозговой жидкости – 12% от плазменного показателя; бенсеразид – через ГЭБ не проникает, накапливается преимущественно в тонкой кишке, почках, легких, и печени, проникает сквозь плацентарный барьер;
• метаболизм: леводопа – метаболизируется в основном двумя главными путями (о-метилирование и декарбоксилирование) и двумя дополнительными (окисление и трансаминирование). В дофамин леводопу превращает декарбоксилаза ароматических L-аминокислот. В конце этого пути образуются главные продукты обмена –дигидроксифенилуксусная и гомованилиновая кислоты. 3-о-метилдопа образуется из леводопы при ее метилировании с помощью катехол-о-метил-трансферазы. У этого основного метаболита T_1/2 равен 15 ч, вследствие чего пациенты, получившие терапевтические дозы препарата, кумулируют его. Применение леводопы с бенсеразидом приводит к уменьшению ее периферического декарбоксилирования, повышению плазменных концентраций леводопы и 3-о-метилдопы, снижению уровня катехоламинов (дофамина и норадреналина), уменьшению концентрации фенолкарбоксильных кислот (гомованилиновой и дигидрофенилуксусной). Бенсеразид подвергается гидроксилированию в печени и слизистой оболочке кишечника с образованием тригидроксибензилгидразина – метаболита, являющегося мощным ингибитором декарбоксилазы ароматических L-аминокислот;
• экскреция: T_1/2 леводопы на фоне периферического угнетения декарбоксилазы ароматических L-аминокислот составляет 1,5 ч, ее плазменный клиренс – 430 мл/мин; бенсеразид элиминируется путем метаболизма практически полностью, его метаболиты главным образом выводятся почками – до 64%, в меньшей степени кишечником – до 24%. Абсолютная кумуляция препарата в среднем составляет 98% (диапазон 74–112%).

Поскольку почками выводятся менее 10% неизмененной леводопы/бенсеразида, коррекция дозы при легкой и средней степени почечной недостаточности не требуется.

В пожилом возрасте (65–78 лет) у пациентов с болезнью Паркинсона T_1/2 и AUC леводопы возрастают на 25%, эти изменения клинически значимыми не являются.