Лекция: «методы клинического исследования больного»

Этапы диагностики

Биорезонансная диагностика организма проводится врачом, прошедшим специальное обучение. Длится процедура порядка 1,5 часа. На первом этапе производится снятие информации. На пациента надеваются наушники со встроенными детекторами, и в течение 20 минут происходит диагностика всего организма. Во время второго этапа программа анализирует и изучает полученные результаты. На последнем этапе составляется программа лечения или профилактических процедур, подбираются лекарственные средства. По результатам исследования выдается графическое изображение органов и изменений в них, если они присутствуют, список диагнозов и рекомендованное лечение.

Методы диагностики эндокринной системы

В комплексной диагностике эндокринных заболеваний используются такие методы как опрос и осмотр пациентов, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования.
Как показывает практика, тщательный опрос и осмотр пациента на 80% позволяет сделать правильное заключение о наличии эндокринной патологии у пациента, а лабораторные и инструментальные исследования дают возможность подтвердить или опровергнуть выдвинутые гипотезы.

Сбор анамнеза заболеваний

При проведении опроса больного следует обращать особое внимание не только на предъявляемые им жалобы, но и на психоэмоциональную составляющую, особенности наследственного и семейного анамнеза.
Так у пациентов с избыточной функцией щитовидной железы могут отмечаться повышенная раздражительность, беспокойство, торопливость, у пациентов же, страдающих недостаточностью функции щитовидной железы, напротив будет выраженная апатия и спокойствие, вялость и медлительность.
Отсталость умственного развития, характерные для инфантилизма и слабоумия могут быть также определены путем опроса

Важное значение в развитии эндокринной патологии, как уже было отмечено ранее, имеет наследственность, поэтому выяснение особенностей состояния здоровья ближайших пациенту родственников может быть одним из ключевых моментов в постановке диагноза

Осмотр и пальпация

Значимая роль в области диагностики эндокринных заболеваний принадлежит визуальному осмотру, и нередко уже при первичном осмотре может быть поставлен диагноз только лишь по внешнему виду пациента

В ходе проведения визуального осмотра уделяется особое внимание таким признакам как рост, вес, состояние волос, кожи и подкожной жировой клетчатки

Далее может быть проведена пальпация, данной процедуре подвергаются щитовидная и мужская половая железы.
Не мало важное значение в диагностике принадлежит пальпации кожи при гипо — и гиперфункции щитовидной железы: в первом случае кожа чаще всего тонкая, мягкая, бархатистая, влажная и теплая, во втором случае, наоборот-грубая, шероховатая, сухая и холодная на ощупь.
Используя метод перкуссии можно определить загрудинно расположенный зоб, а методом аускультации при увеличении в размерах щитовидной железы будет выслушиваться систолический шум, возникающих в расширенных артериальных сосудах

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

• для диагностики остеопороза, т.е. изменения плотности костной ткани используют метод денситометрии,
• состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, органов брюшной полости и малого таза, скелета оценивается с помощью магнитно-резонансной томографии,
• радиоизотопное сканирование щитовидной железы позволяет получить двухмерное изображение органа — размеры, функциональное состояние самой железы или образовавшегося очага,
• о состоянии кровеносных сосудов и скорости кровотока щитовидной железы можно судить по результатам УЗИ с допплерометрией; увеличение регионарных шейных лимфоузлов оценивают с помощью ультразвука регионарных лимфоузлов органа.
• проведение рентгенологического исследования (КТ) позволяет определить наличие изменений костного скелета, опухоли гипофиза, акромегалию, евнухоидизм и гипергенитализм. 

Для лабораторных методов в качестве биологического материала исследуют кровь и мочу. Для диагностики сахарного диабета проводят исследование мочи (при заболевании в моче будет определяться глюкоза) и биохимическое исследование крови (уровень содержания глюкозы). 

Взгляд изнутри: современные технологии в УЗИ

Сегодня отечественное здравоохранение закупает у зарубежных поставщиков порядка 3 тысяч УЗИ-сканеров в год. Дело в том, что до последнего времени такие устройства не выпускались серийно в России.

Эксперименты по применению ультразвука проводились и у нас в стране. В 1954 году в институте акустики Академии наук СССР даже появилось специализированное отделение, а в 1960-е годы был налажен выпуск отечественных УЗИ-сканеров. Но все они так и остались в статусе экспериментальных, не получили массового применения на практике, а к 1990-м годам и вовсе были замещены импортными аналогами.

В прошлом году Ростех в рамках программы импортозамещения наладил серийное производство российских УЗИ-сканеров – «РуСкан 50» и «РуСкан 60» на мощностях «Калугаприбор», входящего в концерн «Автоматика». Они относятся к среднему и высокому классу, в них применяются новейшие технологии, такие как 3D/4D-изображение, а также эластография, то есть УЗИ с применением дополнительного фактора – давления, помогающего по характеру сокращения тканей определять патологические изменения.

Методы ультразвуковой диагностики продолжают активно развиваться. В этом году к производственной линейке Ростех добавил аппараты экспертного класса. Госкорпорация представила новинку на форуме БИОТЕХМЕД – «РуСкан 65М» в рамках экспозиции холдинга «Швабе», который реализует маркетинговую стратегию и осуществляет продажи изделия. Это первый отечественный УЗИ-сканер экспертного класса.

Что означает определение «экспертный» в классификации УЗИ-сканеров? Основной критерий – это разрешающая способность. Здесь используются высокоплотные датчики, способные различать мельчайшие детали структур. Как упоминалось выше, каждый преобразователь имеет определенный набор пьезоэлементов. В аппаратах недорогого класса плотность этих элементов невысока. Чем больше плотность, тем более точной и достоверной будет диагностика.

Второй, не менее важный критерий – какой набор программ заложен в данном оборудовании. Для того чтобы обеспечивать высокий уровень исследования, как правило, применяют очень дорогие пакеты программного обеспечения. Это позволяет визуализировать наиболее тонкие детали, изменения структур органов, сосудов и тканей. Кстати, в «РуСкан 65М» программное обеспечение – российского производства.

В новом изделии не только улучшено качество получаемого изображения, но и внедрены автоматизированные методы его обработки и анализа. Так, визуальную оценку плода осуществляет программа реконструкции полупрозрачного 3D УЗИ Crystal Vue, которая за счет усиления визуализации одновременно наружных и внутренних структур в одном реконструированном трехмерном изображении позволяет увеличить информативность и диагностическую достоверность исследования за счет повышения контрастности и подсветки внутренних структур дополняет объемное изображение морфологической информацией об объекте исследования, повышая точность диагностики. Среди других технологий новинки – программа автоматического анализа образований молочной железы S-Detect Breast. Еще одна функция изделия – фантастическая 5D Heart Color, которая реконструирует девять проекций сердца плода с одновременным отображением кровотока. Полученные данные позволяют наиболее детально оценить сердце на предмет врожденных патологий.

Таким образом, в течение нескольких десятилетий применение УЗИ в медицине претерпело огромные изменения, особенно в акушерстве: от простого измерения размеров плода до детальной оценки его кровотока и внутренних органов. То, что было технически невозможно еще совсем недавно, сегодня превращается в привычную составляющую рутинного ультразвукового исследования.

Каковы объекты и субъекты криминалистической диагностики?

Объекты криминалистической диагностики:

• диагностируемые (искомые) — состояние, свойство объекта, механизм происшествия, ситуация; например, с какой стороны разбито окно, снаружи или изнутри;
• диагностирующие (проверяемые) — признаки, отражающие в материальном виде и характеризующие состояние, свойства объекта, механизм происшествия; например, наличие под окном кусков стекла и отсутствие этих фрагментов внутри комнаты.

Субъектами диагностики являются лица, решающие диагностические задачи в ходе судебного исследования и предотвращения преступлений: эксперт, следователь, судья, специалист, иногда иные участники процесса.

Следователь и судья осуществляют диагностирование как в процессуальной, так и в не процессуальной форме при производстве следственных и судебных действий. Например, при осмотре места происшествия для уяснения механизма события, при построении и проверке следственных и судебных версий и пр. Эксперт осуществляет диагностику в процессуальной форме при производстве экспертизы и в не процессуальной форме при разработке экспертных методик.

Мало кто не слышал об УЗИ. Но наука и техника не стоят на месте, что представляет собой современный аппарат для ультразвуковой диагностики? Насколько он отличается от аналогов, скажем, двадцатилетней давности?

— Действительно, ультразвуковая диагностика на сегодняшний день — один из самых востребованных инструментальных методов обследования организма. Ведущие компании производители УЗ-сканеров, в условиях довольно большой конкуренции, стремятся к постоянному совершенствованию оборудования, внедряя новые опции и модификации аппаратов.

Исходя из этого, разница между современными сканерами и машинами двадцатилетней давности очень существенная.

Если десятилетия назад ультразвук использовался преимущественно как вспомогательный метод диагностики грубых структурных изменений органов и тканей, выявления крупных объемных образований и жидкостных скоплений, уз-навигации при пункционных биопсиях, то новые возможности современных аппаратов помогают специалистам диагностировать минимальные патологические изменения структуры органа, определять и дифференцировать новообразования на начальных этапах формирования, своевременно помогая лечащему врачу определить оптимальную тактику терапии.

Среди таких возможностей эластография (отображение механических свойств ткани), ARFI technology (формирование ультразвукового изображения с использованием акустической энергии, методика активно применяется для оценки структуры печени), Amnioscopic Rendering (технология применяется в акушерстве для более четкой визуализации плода), Cadence CPS (новейшая технология использования контрастных препаратов в УЗ-исследованиях), 3D/4D режимы диагностики (трехмерная визуализация).

В данном контексте, современная УЗ-диагностика на новейшем прогрессивном оборудовании все чаще выходит на первый план в выборе врача-клинициста оптимальной методики обследования пациента, успешно конкурируя с такими методами как МРТ и КТ.

Отдельным звеном здесь стоит УЗИ в акушерстве, где выявление некоторых пороков развития плода стало возможным только с появлением высокотехнологичных УЗ-сканеров.

УЗ-сканеры широко применяются в акушерстве.

В рамках этого вопроса хотелось бы уделить внимание одному немаловажному аспекту. У многих пациентов сложилось стойкое убеждение, что УЗ-обследование — это некий механический налаженный процесс, где врач-диагност просто водит датчиком по исследуемой области, а УЗ-сканер автоматически выводит все данные на экран, где доктору достаточно просто считать эти показатели и ввести в свое заключение. Данное мнение ошибочное

Данное мнение ошибочное.

Ультразвуковое исследование — достаточно субъективная операторо-зависимая методика. Именно от техники проведения исследования, опыта и «базы знаний» специалиста, его внимательности и, в ряде случаев, интуитивного мышления в выборе правильной интерпретации диагностической картины, напрямую зависит качество результата обследования.

Современные уз-сканеры помогают специалистам расширять свои диагностические возможности за счет внедрения новых технологий визуализации, способствуют лучшей оптимизации рабочего процесса, позволяют более широко оценивать патологию органов и тканей с разных сторон и подходов для более точной диагностики, но заменить грамотного УЗ-диагноста, даже таким «умным машинам» не под силу.

Чем так привлекательны методы альтернативной диагностики?

В том, что россияне все чаще обращаются к альтернативной диагностике, в значительной мере виновата ситуация, сложившаяся в отечественной медицине. За последние годы высокотехнологичная помощь стала более доступной для рядовых граждан, но основные недостатки этого процесса не исчезли. Проще говоря, чтобы получить направление на обследование, по-прежнему нужно потратить изрядное количество времени. Кроме того, щадить пациента при диагностике у нас не принято: многие процедуры либо болезненны сами по себе, либо требуют чрезвычайно неприятной подготовки. Разумеется, россияне не только не обращаются к таким методам в целях плановой диспансеризации, но и стараются по возможности избегать их даже при возникновении болезненных симптомов.

Процедуры альтернативной диагностики, напротив, очень комфортны и безболезненны, больших затрат времени требуют редко. Правда, они не бывают бесплатными, но расходы, как правило, не так уж велики. Пациентов привлекает еще одна особенность: специалист, делающий диагностику, обычно дает рекомендации ненавязчиво, без психологического нажима, который порой позволяют себе официальные медики при общении с пациентами. Это создает у больного ощущение свободы выбора и усиливает доверие к результатам обследования.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование – это метод визуализации на основе использования высокочастотных звуковых волн для получения поперечных изображений тела.

Основные области применения ультразвуковой диагностики

• УЗИ органов брюшной полости: для визуализации анатомии и патологии печени и желчного пузыря, селезенки, почек, забрюшинного пространства, сосудистых структур и лимфоузлов брюшной полости.
• УЗИ органов малого таза: для оценки простаты, мочевого пузыря, репродуктивных органов, объемных образований придатков, сосудистых структур, лимфоузлов.
• Сердечно-сосудистое УЗИ, включая эхокардиографию: для оценки сердца и периферических сосудистых структур.
• УЗИ внутрипросветных образований: для оценки желудочно-кишечного тракта и кровеносных сосудов.
• Акушерское УЗИ: для оценки плода и соответствующих структур у беременных женщин.
• УЗИ отдельных частей тела: щитовидной железы, мошонки, молочной железы.
• Нейросонография: для визуализации внутричерепных структур до закрытия родничка у детей или через отверстия.

Ультразвуковое оборудование состоит из компьютерной консоли, экрана дисплея видео и подключенного датчика . В зависимости от исследования, могут использоваться разные датчики. Преобразователь посылает в тело высокочастотные звуковые волны, а затем преобразует полученный ответ в изображение.

Во время исследования специалист наносит небольшое количество геля на исследуемую область и размещает там датчик. Гель позволяет звуковым волнам распространяться между датчиком и исследуемой областью. Ультразвуковое изображение сразу выводится на экран. Компьютер создает изображение на основе громкости (амплитуды), высоты тона (частоты) и времени, которое требуется ультразвуковому сигналу преобразования.

Обычный ультразвук выводит изображения на тонкие, плоские участки тела. Усовершенствования в ультразвуковой технологии включают трехмерное (3-D) УЗИ, которое форматирует данные звуковой волны в 3-D изображения.

Ультразвуковое доплеровское исследование может быть частью ультразвукового исследования.

Безопасность проведения ультразвукового исследования

• УЗИ считается процедурой с высокой степенью безопасности при минимальных известных побочных эффектах. Из-за отсутствия излучения это исследование широко используется во время дородового наблюдения.
• Потенциальные осложнения связаны с кавитацией, образованием пузыря внутри биологических структур. При интенсивности ультразвука, используемого для медицинской диагностики, риск кавитации очень незначителен.

Коронарография

Данный метод исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы специалисты нередко называют золотым стандартом. Это не удивительно, ведь при помощи коронаграфии удается с наибольшей точностью определить, в каком состоянии находятся коронарные артерии.

В ходе проведения диагностических мероприятий врач определяет, присутствуют ли атеросклеротические сужения. Если пациент действительно страдает от этой патологии, то благодаря исследованию удается определить не только протяженность сужений, но и другие серьезные показатели. Это является немаловажным при проведении диагностики.

Благодаря этому клиническому исследованию сердечно-сосудистой системы специалист получает возможность оценить состояние работы сердца, сосудов и составить лучшее лечение, которое будет оптимизировано в соответствии с конкретными показателями пациента. Однако нужно отметить, что коронаграфия назначается далеко не каждому.

Как правило, подобная процедура выполняется только в том случае, если врач находится на распутье и с вероятностью в 50% рекомендовал бы провести хирургическую операцию. Чтобы исключить необходимость подобного мероприятия, в обязательном порядке назначается дополнительное исследование сердечно-сосудистой системы в виде коронаграфии.

Также стоит обратить внимание, что данная методика может использоваться как планово, так и в экстренных ситуациях. Например, если у больного неожиданно случился инфаркт миокарда

Нежелание использовать такое диагностическое мероприятие во всех случаях объясняется тем, что коронаграфия является довольно серьезным малоинвазивным, но все же оперативным, вмешательством. Именно поэтому процедура не настолько широко практикуется.

Если говорить о том, как производится данное исследование сердечно-сосудистой системы человека, то стоит пояснить, что для него больному необходимо сделать прокол в сосуде бедра или в области лучевой артерии. Через полученное отверстие в кровоток нужно ввести микроскопический катетер. Проходя по человеческому телу, он делает необходимые снимки. Благодаря которым врач получает возможность проанализировать состояние организма в реальном времени.

Какие возможны решения в случае выявления отклонений в развитии ребенка?

Продолжение беременности.

Продолжать беременность решает обычно семья, которая чувству­ет, что сможет любить своего ребенка, рожденного с явным пороком развития, или семья, в которой родители настроены против абортов принципиально при любых обстоятельствах. Результаты пренатальной диагностики подготовят родителей к тому, чего следует ожидать, и поз­волят семье начать эмоциональные и практические приготовления к принятию ребенка. Или родители уже будут готовы смириться с фак­том рождения ребенка, у которого нет шансов выжить.

Прерывание беременности.

Многие родители решаются прервать беременность, так как об­следование выявит порок, который может быть смертельным или повлечет за собой тяжелые осложнения. В этом случае необходи­ма консультация генетика, которая может подтвердить диагноз.

Большинство семей, имея необходимые сведения, памятуя по­лезные советы генетика или врача, пробуют начать беременность заново с надеждой, что результат следующей беременности ока­жется лучшим. А это вполне вероятно.

Пренатальное лечение плода.

В некоторых случаях возможно пренатальное лечение плода. Оно включает в себя: трансфузию крови (серологический конфликт), хирургию (например, чтобы произвести дренаж непрохо­димого пузыря), назначение энзимов или лекарств, таких, как сте­роиды, способствующие развитию легких у плода, который может родиться преждевременно.

С развитием технологий все больше видов пренатальной хирур­гии будет использовано медициной.

Но нужно учесть, что даже подтвержденный высоким уровнем технических средств пренатальный диагноз несовершенен. Слиш­ком поспешное решение о прерывании беременности иногда приводит к аборту здорового плода.

Клинический анализ крови

К скрининг-тестам относят некоторые лабораторные методики диагностики в виде анализов крови и мочи. Наиболее распространенным исследованием выступает всем известный клинический анализ крови, являющийся основным способом оценивания форменных кровяных элементов. Кровь в целях исследования, как правило, получается из капилляров пальца.

Помимо количества таких элементов, как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, определяется процентное содержание гемоглобина, размеры и форма клеток и так далее. Помимо того, с помощью этого метода диагностики определяется количество ретикулоцитов (то есть незрелых эритроцитов, которые имеют ядро). Клинический анализ крови дает возможность продиагностировать большинство патологий крови (анемию, лейкоз и другие), а кроме того, оценить динамику воспалительных процессов наряду с эффективностью проводимой терапии. А благодаря методам постановки диагноза в целом удается вовремя обнаруживать развивающиеся патологии.

Фазы клинических исследований

Для полного понимания о процессе клинического исследования нового лекарственного препарата разберем этапы создания нового препарата.

Второй этап: доклинические исследования

• In vitro — в пробирке / in vivo — на животных.
• Изучение кинетики всасывания, распределения, метаболизма и выведения фармакологических веществ в организме.
• Оценка токсичности и безопасности.
• Мутации/канцерогенез (мутации — изменения генотипа; канцерогенез — сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли).
• Влияние на репродуктивную функцию / наследственная патология.
• In silico — компьютерное моделирование эксперимента.

Третий этап

Клинические исследования

I ФАЗА клинического исследования

В ней могут участвовать как здоровые добровольцы, так и пациенты с определенным заболеванием.

Задачи:

• изучение безопасности;
• изучение фармакокинетики/фармакодинамики;
• изучение метаболизма препарата;
• оценка токсичности/переносимости.

Дизайн:

• одноцентровые/многоцентровые;
• открытые (часто);
• без групп сравнения (часто).

Во время I фазы изучается насколько хорошо переносится исследуемый препарат. Вся информация обрабатывается, а после того, как в ходе исследований фазы I врачи изучили фармакодинамику, фармакокинетику и предварительную безопасность исследуемого лекарственного препарата, запускается следующая фаза КИ — фаза II.

II ФАЗА Клинического Исследования

В ней участвуют пациенты, страдающие патологией, для лечения которой предназначен исследуемый препарат. Основная цель клинических исследований второй фазы — найти оптимальный уровень дозировки и подобрать схему приёма препарата для следующей, третьей фазы. Дозы препарата, которые получают пациенты на данном этапе, зачастую ниже, чем самые высокие дозы, которые принимали участники фазы I.

Задачи:

• исследование на пациентах;
• определение отношения доза/эффект;
• определение дозировки/дозировок;
• помочь определиться с дальнейшим дизайном исследований;
• оценка безопасности;
• оценка эффективности;
• принятие решения о целесообразности дальнейших исследований.

Дизайн:

• сравнительные (разные дозы препарата);
• заслепленные/рандомизированные.

III ФАЗА Клинического Исследования

В ней участвуют пациенты, страдающие патологией, для лечения которой предназначен исследуемый препарат и основная цель получить результат эффективности и безопасности препарата.

Задачи:

• подтвердить эффективность и безопасность;
• доказать безопасность на большой популяции;
• получение полной информации, необходимой для терапевтического применения исследуемого препарата;
• основание для регистрации исследуемого препарата.

Дизайн:

• интернациональные/мультицентровые;
• заслепленные;
• сравнительные (группы контроля: плацебо/стандарт лечения).

После того, как в ходе исследований фазы III фармацевтическая компания подтвердила эффективность и безопасность нового препарата, формируется регистрационное досье препарата, где описываются методология и результаты доклинических исследований и трех фаз клинических исследований лекарственного препарата, особенности производства, состав лекарственного препарата и его срок годности. Регистрационное досье оформляют и направляют в уполномоченный орган здравоохранения, осуществляющий регистрацию новых препаратов. После получения регистрационного удостоверения лекарственный препарат выводится на рынок лекарственных средств и поступает в аптеки.

IV ФАЗА Клинического Исследования

В ней участвуют пациенты, страдающие патологией, для лечения которой предназначен исследуемый препарат. Наступает после того, как лекарственный препарат зарегистрирован и уже появился в аптеках.

Задачи:

• установить взаимосвязь польза-риск;
• получение новых данных по безопасности;
• коррекция дозы;
• возможность применения у новых групп пациентов;
• изучение опроса на рынке сбыта.

Дизайн:

• интернациональные/мультицентровые;
• открытые;
• сравнительные/несравнительные.

Есть ли противопоказания к УЗ-диагностике?

— На ткани организма ультразвук оказывает тепловое и механическое воздействие. Тепловое действие обусловлено преобразованием энергии ультразвука при прохождении через органы и ткани организма в тепловую энергию за счет частичного (в зависимости от структурных характеристик тканей) поглощения тканями ультразвуковых волн.

Механическое воздействие связано с эффектом резонансного колебания частиц в ответ на прохождение ультразвуковых волн. Частотные характеристики диагностического ультразвука не позволяют пациентам во время исследования ощущать эти дополнительные эффекты воздействия.

УЗ-исследование безопасно и безвредно.

На данный момент существует много дискуссий и научных статей на тему влияния ультразвука на организм человека, но, тем не менее, большинство специалистов солидарны во мнении о безопасности и безвредности ультразвукового исследования.

Поэтому УЗИ так востребовано в медицинском сообществе всего мира, не имеет противопоказаний и активно рекомендуется докторами в тех объемах и количествах, которые необходимы для полноценного обследования пациентов.

Более того, ультразвук также успешно применяется и с лечебной целью в физиотерапии, преимущественно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, используется как один из методов литотрипсии камней почек и др.