Ванкомицин-тева (vancomycin-teva) инструкция по применению

Механизм действия и устойчивость[править | править код]

Ванкомицин угнетает синтез клеточной стенки, связываясь с концевыми аминокислотными остатками (D-Ала—D-Ала) субъединиц пептидогликана — основного компонента клеточной стенки (рис. 47.4). На делящиеся бактерии препарат действует бактерицидно.

Устойчивость энтерококков к ванкомицину обусловлена заменой D-Ала—D-Ала на D-Ала—D-лактат или D-Ала—D-Сер (Walsh, 1993; Arias et al., 2000). С измененными аминокислотными остатками ванкомицин не об разует водородной связи. Замена аминокислотных остатков происходит с участием нескольких ферментов кодируемых кластером генов van.

Рисунок 47.4. Действие ванкомицина на синтез клеточной стенки бактерий.

Описаны несколько типов устойчивости энтерококков к ванкомицину. Штаммы с фенотипом Van А устойчивы как к ванкомицину, так и к тейкопланину. Этот тип устойчивости характерен для Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis и индуцируется самими антибиотиками. У штаммов с фенотипом Van В устойчивость индуцируется ванкомицином (но не тейкопланином), поэтому многие штаммы остаются чувствительными к тейкопланину. Этот тип устойчивости тоже обнаружен у Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Штаммы с фенотипом Van С конститутивно устойчивы только к ванкомицину. Этот тип устойчивости имеет наименьшее клиническое значение, хуже всех изучен и встречается только у Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Описаны также фенотипы Van D и Van Е (возможно, будут обнару. жены и другие фенотипы). Генетические и биохимические механизмы устойчивости стафилококков к ванкомицину изучены плохо. Известно, что в развитии устойчивости участвуют несколько генов, в которых должна произойти не одна мутация. Многие из этих генов кодируют ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки (Hanaki et al., 1998; Sieradzki and Tomasz 1999; Sieradzki et al., 1999b).

Побочные действия

Во время применения Ванкомицина могут возникнуть нежелательные побочные эффекты:

• со стороны сердечно-сосудистой системы – понижение артериального давления, приливы, остановка сердца, шок (чаще возникают при быстром внутривенном введении антибиотика);
• со стороны системы кроветворения – агранулоцитоз (редко), обратимые эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения;
• со стороны системы пищеварения – чувство горечи в ротовой полости, диарея, тошнота и рвота, псевдомембранозный колит;
• со стороны выделительной системы – интерстициальный нефрит, функциональные нарушения работы почек, нефротоксичность, которая может перейти в почечную недостаточность;
• со стороны органов слуха – звон в ушах, вертиго, ухудшение слуха;
• аллергические реакции – сыпь, в том числе эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, крапивница, васкулит;
• местные реакции – болевой синдром или некроз тканей в местах введения препарата, тромбофлебит(чаще обусловлены нарушением правил введения раствора).

При быстром введении раствора может отмечаться «синдром красной шеи» (проявляется покраснением кожи лица и верхней части тела), кожная сыпь, спазм мышц в области спины и шеи, анафилактоидные реакции (учащение сердцебиения, лихорадка, бронхоспазм, понижение артериального давления, головокружение).

При передозировке Ванкомицина отмечается усугубление побочных эффектов препарата. Для лечения назначаются симптоматические средства, проводится гемоперфузия и гемофильтрация.

Фармакологическое действие

Механизм бактерицидного действия обусловлен ингибированием биосинтеза клеточной стенки. Кроме того, ванкомицин может изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК. Перекрёстная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует.
In vitro ванкомицин активен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (включая гетерогенные метициллин-устойчивые штаммы), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (включая пенициллин-устойчивые штаммы), Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis и Enterococcus spp. (Enterococcus faecalis); Clostridium difficile (в том числе штаммы, вызывающие псевдомембранозный энтероколит), Corynebacterium diphtheriae. К другим микроорганизмам, которые чувствительны к ванкомицину in vitro относятся Listeria monocytogenes, роды бактерий Lactobacillus, Actinomyces, Clostridium spp. и Bacillus spp.
In vitro некоторые изолированные штаммы энтерококков и стафилококков проявляют устойчивость к ванкомицину. Комбинация ванкомицина и аминогликозидов обладает синергизмом in vitro в отношении многих штаммов Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Streptococcus spp. (за исключением принадлежащих серогруппе D).
Ванкомицин неактивен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов.

Фармакологические свойства

Антибактериальное (бактерицидное). Нарушает формирование оболочки микроорганизмов, проницаемость их цитоплазматической мембраны и синтез РНК.
При введении внутрь не всасывается. Практически не связывается с белками плазмы крови. При многократном введении возможна кумуляция. Быстро проникает в полость плевры и перикарда, синовиальную и асцитическую жидкости. Обнаруживается в желчи и ликворе (при менингите). При парентеральном введении практически полностью элиминируется через почки. При введении внутрь почти целиком выделяется с калом. У больных с нарушением почечной функции и престарелых выведение замедлено.
Влияет на грамположительную флору, активен в отношении стафилококков (включая пенициллиназообразующие и метициллинрезистентные штаммы), стрептококков, пневмококков, энтерококков (включая E.faecium), корине- бактерий, листерий, актиномицетов и клостридий. Оптимум действия — при pH 8, при снижении pH до 6 эффект резко уменьшается. Активно действует только на микроорганизмы, находящиеся в стадии размножения.

Показания к применению

Целесообразным считается использование данного антибиотика для лечения таких заболеваний:

• эндокардит с острым, а также подострым течением;
• при пневмонии, вызванной чувствительными к данному антибиотику бактериями;
• вызванный Clostridium difficile энтероколит (который еще называют антибиотик-ассоциированным);
• бактериальные менингиты, энцефалиты и энцефаломиелиты;
• септицемия, остеомиелит;
• местные бактериальные инфекции подкожной жировой клетчатки и кожи.

Также может применяться и при других инфекциях в случае неэффективности назначенных антибиотиков или их непереносимости.

Применение[править | править код]

Для в/в введения ванкомицин выпускают в виде стерильного порошка для приготовления инъекционного раствора. Во избежание побочных эффектов (см. ниже) длительность инфузии должна быть не менее 1 ч. Суточная доза для взрослых составляет 30 мг/кг; ее разделяют на 2—4 введения. При менингите препарат назначают в дозе 60 мг/кг/сут; суточную дозу разделяют на 4 введения (Quagliarello and Scheld, 1997). У больных с нормальной функцией почек средняя сывороточная концентрация в стационарном состоянии составляет около 15 мкг/мл (Moellering et al., 1981). По поводу терапевтического диапазона ванкомицина единого мнения нет, как правило, рекомендуемая минимальная сывороточная концентрация равна 5—15 мкг/мл. За максимальной сывороточной концентрацией обычно не следят из-за длительной стадии распределения препарата. Однако для избежание ототоксического действия эта концентрация не должна превышать 60 мкг/мл.

у детей насыщающая доза составляет 15 мг/кг. Далее препарат вводят в следующих дозах (в зависимости от возраста): новорожденным на первой неделе жизни —10 мг/кг каждые 12 ч, детям в возрасте от 8 сут до месяца — 10 мг/кг каждые 8 ч, детям постарше — 10 мг/кг каждые 61 (Schaad et al., 1980). При почечной недостаточности дозу снижают (Приложение II). Препарат можно применять у больных с нефункционирующими почками (находящихся на диализе); доза составляет 1 г (около 15 мг/кг) 1 раз в неделю.

При псевдомембранозном колите ванкомицин назначают внутрь (препарат выбора при этом заболевании — метронидазол): взрослым — 125—250 мг каждые 6 ч, детям — 40 мг/кг/сут в 3—4 приема. Для приема внутрь ванкомицин выпускают в виде капсул и раствора.

Ванкомицин следует назначать только при тяжелых инфекциях. Особенно это касается инфекций, вызванных метициллиноустойчивыми стафилококками (пневмония, эмпиема плевры, эндокардит, остеомиелит, абсцессы мягких тканей), а также тяжелых стафилококковых инфекций у больных с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам (Geraci, 1977). Однако бактерицидное действие ванкомицина слабее, чем у любого из бета-лактамных антибиотиков, активных в отношении стафилококков (таких, как нафциллин или цефазолин), поэтому его клиническая эффективность может быть ниже (Levine et al., 1991; Small and Chambers, 1990). Ванкомицин эффективен и удобен в применении при стафилококковой бактериемии и инфицировании артериовенозных шунтов у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, поскольку препарат можно вводить 1 раз в неделю или добавлять в диализирующий раствор. В ряде случаев при инфекциях ЦНС, не поддающихся лечению ванкомицином в/в, применяли внутрижелудочковое введение препарата через шунт или резервуар Оммайя (Visconti and Peter, 1979; Sutherland et al., 1981).

Ванкомицин применяют при эндокардите, вызванном зеленящими стрептококками, у больных с аллергией к пенициллинам. При энтерококковом эндокардите у больных с тяжелой аллергией к пенициллинам ванкомицин комбинируют с аминогликозидами. Ванкомицин эффективен при лечении инфекций, вызванных Flavobacterium spp. и Corynebacterium spp. Кроме того, его успешно применяют в тех случаях, когда известно или предполагается, что инфекция вызвана пенициллиноустойчивыми штаммами пневмококков (Friedland and McCracken, 1994).

Форма выпуска

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в виде порошка белого или белого с розоватым или светло-коричневым оттенком цвета. 1 фл. ванкомицина гидрохлорид 500 мг Вспомогательные вещества: кислота хлористоводородная, натрия гидроксид, вода д/и. Флаконы бесцветного стекла (1) — пачки картонные. Препарат отпускается по рецепту лиофилизат д/пригот. р-ра д/инф. 1000 мг: фл. 1 шт. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в виде порошка белого или белого с розоватым или светло-коричневым оттенком цвета. 1 фл. ванкомицина гидрохлорид 1000 мг Вспомогательные вещества: кислота хлористоводородная, натрия гидроксид, вода д/и. Флаконы бесцветного стекла (1) — пачки картонные.

Инструкция к препарату

Согласно инструкции по применению «Ванкомицина», таблеток не существует, лекарственное средство можно использовать как самостоятельный препарат, а также в составе комплексного противовоспалительного лечения.

Раствор вводится капельно внутривенно. Единоразовая концентрация препарата должна составлять не больше 5 миллилитров или миллиграмм. Время процедуры – не меньше шестидесяти минут, скорость – не больше десяти миллилитров в минуту. При повышении скорости введения увеличивается опасность развития коллаптоидного состояния.

Согласно инструкции по применению уколов «Ванкомицина», курс и доза рассчитывается лечащим доктором, для внутривенного применения:

1. Для взрослых пациентов разовое дозирование составляет пятьсот миллиграмм при использовании каждые шесть часов либо один грамм при введении каждые двенадцать часов. Максимальная суточная дозировка для взрослых людей составляет от трех до четырех грамм.
2. Новорожденным детям в первую неделю жизни лекарственное средство вводится в начальной дозировке 15 миллиграмм на килограмм веса, затем по 10 миллиграмм на один килограмм каждые двенадцать часов.
3. С восьмого дня жизни грудничка антибактериальное средство в дозе 10 миллиграмм на килограмм веса применяется каждые восемь часов. Для детей от одного месяца разовая дозировка составляет 10 миллиграмм на один килограмм массы тела каждые шесть часов или 20 миллиграмм на килограмм каждые 12 часов.
4. Максимальное суточное дозирование должно равняться — не более 40 миллиграмм на килограмм веса.

Для изготовления инфузионного раствора порошок необходимо растворить в воде для инъекций:

• 500 миллиграмм в 10 миллилитров;
• один грамм в 20 миллилитров.

Приготовленный состав разводится 0,9 процентным раствором натрия хлорида либо пятипроцентным декстрозы:

• для 500 миллиграмм – 100 миллилитров раствора;
• для одного грамма — 200 миллилитров.

Концентрация приготовленного раствора должна быть не больше пяти миллиграмм на один миллилитр.

При энтероколите и псевдомембранозном колите необходимо принимать «Ванкомицин» перорально. Дозирование препарата для приема внутрь происходит по следующей схеме:

1. Для взрослых пациентов рекомендуемое разовое дозирование варьируется от 500 миллиграмм до двух грамм.
2. Для детей дозировка рассчитывается так: 40 миллиграмм на один килограмм веса.

Принимать препарат необходимо от трех до четырех раз в сутки, длительность терапии варьируется от семи до 10 дней. Для изготовления раствора необходимая доза медикамента разводится в 30 миллилитрах воды.

Влияние с позиций фармакокинетики

После того как принят «Ванкомицин» перорально, он всасывается в очень маленьком количестве. Незначительное повышение абсорбции препарата наблюдается при воспалении кишечной слизистой оболочки. В этом случае после употребления средства в количестве 500 миллиграммов каждые шесть часов в кровяной плазме действующее вещество достигает максимальной концентрации в пределах от 2,4 до 3 мг/л.

Если ввести столько же препарата внутривенно, то у пациентов с нормальным функционированием почек наивысшее содержание составит примерно 7,3 мг/л. При внутривенном введении «Ванкомицина» в объёме 1000 миллиграммов концентрация его в кровяной плазме увеличится в два раза. Сразу же после инфузии данный показатель будет колебаться в пределах от 20 до 50 мг/л, а через двенадцать часов – от 5 до 10. После введения внутривенно 500 миллиграммов в течение часа в среднем концентрация его в плазме по окончании инфузии равна примерно 33 мг/л, по прошествии часа – 7,3 мг/л, через четыре часа данный показатель равен 5,7 мг/л.

Если вводить по инструкции «Ванкомицин» из группы антибиотиков гликопептидов многократно, то содержание его будет аналогично однократному применению. Распределительный объём варьирует в пределах от 0,2 до 1,25 л/кг. Если говорить о детях, включая также новорождённых, то данный показатель немного ниже в сравнении со взрослыми: 0,53 – 0,82.

По итогам ультрафильтрации видно, что при содержании «Ванкомицина» в сыворотке в крови в количестве от 10 до 100 мг/л он связывается с плазменными белками на 30-55%. При внутривенном введении активное вещество обнаруживается в разного рода тканях организма (почки, сосудистые стенки, печень, стенки абсцессов, сердце, ткань ушка предсердия, лёгкие), в жидкостях (плевральная, асцитическая, перикардиальная, синовиальная, перитонеальная), в моче (в ингибирующей повышение чувствительности микроорганизмов концентрации).

Замечено, что «Ванкомицин» из группы антибиотиков гликопептидов медленно проникает в жидкость спинного мозга, но при воспалении его оболочек зафиксировано прямо пропорционально увеличивающаяся скорость прохождения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Антибиотик проникает сквозь плацентарный барьер и, соответственно, попадает в грудное молоко.

Средство «Ванкомицин» (фото) из группы антибиотиков гликопептидов почти не метаболизируется. Если функционирование почек нормальное, то в среднем период его полувыведения из плазмы колеблется от 4 до 6 часов. Примерно 75 процентов дозы препарата в первые 24 часа выводятся почками посредством клубочковой фильтрации. А вот выведение с желчью наблюдается в незначительном количестве. То же самое – при гемодиализе либо перитонеальном диализе.

Средний клиренс плазмы приблизительно равен 0,058 л/кг/ч, клиренс почек – 0,048. После перманентного почечного клиренса «Ванкомицин» выводится на 70 – 80 процентов. Если наблюдаются нарушения деятельности почек, данный процесс замедляется. Во время анурии средний показатель периода полувыведения равен 7,5 суток. Из-за клубочковой фильтрации, замедленной по естественным причинам у пожилых пациентов, в целом системный и почечный клиренс препарата «Ванкомицин» может уменьшаться.

Описание препарата Ванкомицин

Антибиотик используется при патологиях, вызванных преимущественно стафилококками, стрептококками, энтерококками, клостридиями, листериями и коринебактериями. Механизм действия Ванкомицина связан с его способностью менять проницаемость клеточной мембраны микробов, а также блокировать синтез РНК и белка. Именно это приводит к нарушению метаболизма в бактерий и постепенного их лизиса. К преимуществам препарата также относят отсутствие перекрестной чувствительности между ним и другими антибиотиками.

Антибиотик практически не метаболизируется в организме. Большинство дозы препарата выводится в неизмененном состоянии почками.

Согласно инструкции к применению к показаниям для назначения Ванкомицина относят:

• системную воспалительную реакцию (сепсис);
• инфекционный эндокардит, как острый, так и хронический;
• остеомиелит;
• рожу;
• пневмонии;
• бронхоэктатическую болезнь;
• псевдомембранозный колит;
• бактериальные инфекции опорно-двигательного аппарата.

В практике Ванкомицин наиболее часто назначают в комбинации с другими антибактериальными средствами — преимущественно аминогликозидами. Это существенно расширяет терапевтические возможности обоих препаратов.

Ванкомицин выпускают в форме флакона с порошком для приготовления инъекции для внутривенного введения. Внутримышечно препарат не назначают из-за болезненности этого способа. В одном флаконе содержится 500 или 1000 мг действующего вещества.

Дозировку антибиотика необходимо тщательно рассчитывать исходя из почечной функции (скорости клубочковой фильтрации), возраста больного и патологии. Наиболее распространенная схема лечения — Ванкомицин вводят внутривенно по 500 мг каждые 6 часов. Курс лечения обычно длится не менее 3 суток.

Наиболее часто наблюдаются расстройства со стороны пищеварительного тракта — тошнота, рвота, отсутствие аппетита, ощущение тяжести в животе, запоры, метеоризм, диарея. Большинство этих симптомов быстро проходят после отмены антибиотика.

Иногда наблюдают угнетение кроветворения, признаки поражения сердечно-сосудистой системы, интерстициальный нефрит, аллергические реакции, интоксикация центральной нервной системы и нарушения слуха.

• Амикацин: аналоги препарата;
• Хемомицин: аналоги препарата и их краткое описание: https://med-antibiotiks.com/analogi/analogi-preparata-xemomicin-kratkij-obzor-lekarstv/.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Ванкомицин относится к антибактериальным препаратам группы гликопептидов (высокомолекулярных углеводосодержащих антибиотиков). Оказывает бактерицидное действие посредством нарушения синтеза клеточной стенки, снижения проницаемости цитоплазматических мембран и подавления синтеза рибонуклеиновых кислот клеток бактерий.

Проявляет активность по отношению к аэробным грамположительным бактериям – стафилококкам (в том числе пенициллиназообразующим и метициллин-резистентным штаммам), стрептококкам, энтерококкам, коринебактериям, листериям, актиномицетам, клостридиям. Действует на бактериальные клетки, находящиеся в стадии размножения.

Ванкомицин не оказывает пагубного действия на грамотрицательные бактерии, микобактерии и грибы, вирусы, простейшие микроорганизмы.

Перекрестная резистентность ванкомицина с антибактериальными препаратами других групп не выявлена.

Фармакокинетика

Оптимальное терапевтическое действие ваномицина отмечается при рН 8, при рН 6 эффект антибиотика резко снижается. Распределяется практически по всем жидкостям и тканям организма. 55% действующего вещества связывается с белками крови.

Период полувыведения составляет: у новорожденных – от 6 до 10 часов, у грудных детей – 4 часа, у детей старшего возраста – 2–3 часа, у взрослых – в среднем 6 часов (от 4 до 11), при почечной недостаточности – от 6 до 10 суток.

Ванкомицин практически не подвергается метаболизму. 80–90 % ванкомицина выводится почками, небольшое количество – с желчью. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо (проницаемость резко возрастает при воспалениях мозговых оболочек). Проникает через плацентарный барьер.

Особые указания

1. В период терапии Ванкомицином желательно регулярное наблюдение за функцией почек (показатели азота мочевины, креатинина и анализ мочи).
2. При лечении новорожденных детей и пациентов пожилого возраста рекомендуется проводить контроль над концентрацией действующего вещества препарата в сыворотке крови.
3. Применение Ванкомицина во втором и третьем триместрах беременности может осуществляться только по назначению врача и в случаях, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
4. Сочетание с местными анестетиками у взрослых пациентов может привести к нарушению внутрисердечной проводимости, а у детей – к гиперемии кожных покровов лица и эритематозной сыпи.
5. При сочетании препарата с общими анестетиками возрастает вероятность проявления побочных реакций, в особенности снижения артериального давления и развития нервно-мышечной блокады. Поэтому рекомендуется проводить инфузию как минимум за час до введения общих анестетиков.

Ванкомицин[править | править код]

Историческая справкаправить | править код

Ванкомицин — антибиотик, вырабатываемый Streptomyces orientalis. Этот представитель актиномицетов был выделен из почвы, взятой в Индонезии и Индии. Другой гликопептидный антибиотик, тейкопланин, применяют только в Европе (Bemareggi et al., 1992; Biavasco et al., 1997). Новые гликопептиды даптомицин и оритаванцин в настоящее время проходят испытания.

Химические свойстваправить | править код

Ванкомицин представляет собой сложный по строению трициклический гликопептид с молекулярной массой около 1500. Его химическая формула была определена с помощью рентгеноструктурного анализа (Sheldrick et al., 1978):

Структурная формула ванкомицина

Антимикробная активностьправить | править код

Ванкомицин действует в основном на грамположительные бактерии. Штаммы считаются чувствительными, если МПК для них

К ванкомицину чувствительны Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и зеленящие стрептококки. Рост Corynebacterium spp. подавляется при концентрации препарата менее 0,04—3,1 мкг/мл. Для большинства видов Actinomyces МПК равна 5—10 мкг/мл, а для Clostridium spp. — 0,39—6 мкг/мл. Почти все микобактерии и грамотрицательные палочки устойчивы к ванкомицину (Cunha and Ristuccia, 1983).

Показания

• эндокардит; препарат эффективен как при монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами для лечения эндокардита, вызываемого Streptococcus viridans или Streptococcus bovis. При эндокардите, вызванным энтерококками (например, Е.faecalis), ванкомицин эффективен только в сочетании с аминогликозидами. Имеются сведения о том, что ванкомицин эффективен при лечении эндокардита, вызванного Corynebacterium diphtheriae. Ванкомицин успешно применяется в сочетании с рифампицином, аминогликозидами или с обоими антибиотиками при раннем эндокардите, обусловленном Streptococcus epidermidis или Corynebacterium diphtheriae, после протезирования клапана. В отдельных случаях ванкомицин показан для профилактики эндокардита;
• сепсис;
• инфекции костей и суставов;
• инфекции нижних отделов дыхательных путей;
• инфекции кожи и мягких тканей.

Ванкомицин может также применяться при инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами при повышенной чувствительности к пенициллинам; непереносимости или неэффективности другой антибактериальной терапии (включая пенициллины или цефалоспорины); инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим антимикробным препаратам.

Ванкомицин в виде раствора для приёма внутрь применяется для лечения псевдомембранозного колита.

Лекарственное взаимодействие

Использование «Ванкомицина» наряду с некоторыми препаратами способно стать причиной появления ряда отрицательных реакций:

• при сочетании с цисплатином, полимиксинами, амфотерцином и диуретиками подвергаются риску почки и органы слуха;
• при одновременном применении с фенобарбиталом, группой кортикостероидов и гепарином;
• при приёме с анестетиками у детей обнаружена кожная эритема с расширением капилляров в области лица; у взрослых возможно появление дефектов ритма сердца и блокада;
• колестирамин снижает эффективность.

необходимо избегать соединения препарата с антибиотиками, относящимися к бета-лактамному типу.

При терапии недоношенных малышей нужно осуществлять контроль концентрации средства в кровяной сыворотке. В лечебный период врач назначает диагностику почек и обследования органов слуха.